隨著醫保改革持續向縱深推進，越來越多的救命救急藥品納入醫保基金支付范圍，顯著減輕了群眾醫療負擔。然而，醫保惠民政策在釋放紅利的同時，也被不法分子視作“唐僧肉”，利用報銷后個人自付費用與市場價格的價差或者不同區域間的報銷待遇差倒賣醫保藥品謀取私利。近年來，各地查處多起大案要案，回流藥正逐漸形成收購、集中、分裝、運輸、銷售全流程，開藥人、藥販、藥品批發公司、醫藥代表、醫藥機構多主體相互勾連的地下產業鏈。

回流藥屢禁難絕，

多重偽裝、復雜鏈條交織成醫保監管“根治之困”

倒賣藥品歷時長久，在醫保制度建立之前，收藥小廣告就像“牛皮癬”一樣遍布在醫院、藥店周邊。隨著醫保待遇越來越好，監管力度越來越大，回流藥犯罪方式也越來越“成熟”。

一是開藥人將倒賣意圖隱藏在真實購藥需求中，難以甄別。比如高血壓患者同時購買多種降壓藥用于降壓，只服用其中一種而將其他藥品轉售，或者按照說明書最大用量購藥，只服用一部分而將剩余部分轉售。檢查中不難發現很多患者甚至一天橫跨多家醫藥機構購藥。

二是回流藥“藏匿”在網絡中，渠道隱蔽。藥販子多通過微信、QQ、小紅書等社交平臺發布收藥信息，再將藥品偽裝成茶葉等物品通過物流快遞加價銷往全國各地，渠道相對隱蔽。

三是回流藥多采取“易容術”，改頭換面。非法收購的藥品，小部分被直接兜售給無法通過正規渠道購藥的患者（比如購買醫保報銷后的低價司美格魯肽用于減肥），而絕大部分藥品則被再次包裝后，偽裝成正規渠道藥品銷售至藥店或者網絡售藥平臺。有的私刻公章、偽造票據，冒充正規渠道藥品給機構供貨；有的委托專業“過票”公司訂單式開具相應票據造假；有的騙保團伙甚至專門成立“過票”公司全鏈條造假。此類情況憑醫保監管手段難以發現。

四是環節多、鏈條長，查處不易。倒賣醫保藥品通常由套刷藥品、回收藥品、物流寄藥、轉手賣藥等多環節組成，涉及的參保人、藥販子、醫藥機構、藥品批發企業、醫藥代表等均屬于黑色產業鏈的“利益共同體”，案件調查需醫保數據、手機數據、轉賬記錄、物流支付記錄、犯罪嫌疑人口供、藥品實物證據等多維度佐證，需要醫保、衛健、市監、財政、稅務、公安等不同部門共同配合，難度較大。鑒于以上種種原因，回流藥已經成為了醫保監管領域的“毒瘤”，嚴重侵蝕醫保基金安全，危害群眾用藥安全，制約醫藥行業高質量發展。

藥品追溯碼如何治本？

全鏈條溯源是關鍵

回流藥之所以能長期藏身于藥品流通體系，核心問題在于追溯鏈條斷裂，導致三個關鍵問題難以解決：藥品從哪家醫藥機構流出？經何人之手進入非法流通渠道？最終流向哪些終端網點？通過積極發揮醫保支付的牽引驅動作用，充分調動定點醫藥機構采集應用追溯碼的主動性，從藥品銷售終端即醫藥機構端將藥品追溯碼采集至國家統一醫保信息平臺，實現藥品追溯信息的全流程、全鏈條采集，再對采集的藥品追溯碼數據開展分析，從中發現同一藥品追溯碼被多次醫保報銷的情況予以精準打擊，便是回流藥的治本之道。

怎么篩？一盒藥品只能醫保報銷一次，相對應的，一個藥品追溯碼只能產生一條醫保結算記錄，如果同一個藥品追溯碼被兩次甚至多次醫保結算，就勢必存在異常，這是運用藥品追溯碼開展醫保基金監管的底層邏輯。結合回流藥的現實路徑，就可以構建倒賣藥品大數據篩查模型，篩查疑點線索，同時針對不同情況區分風險等級并開展核查。比如在不同省份、不同地市被重復報銷的藥品追溯碼是最高風險等級，在同地市不同機構被重復報銷的藥品追溯碼風險等級次之。在同機構間被重復報銷的藥品追溯碼則更可能是串換藥品或者采集不規范。

怎么查？回流藥疑點數據要關注結算時間先后，先結算的查處參保人倒賣藥品，后結算的查處藥店非法收售回流藥。可分三步走。

第一步：查批次號。在“碼上放心”平臺輸入相關藥品追溯碼，獲取對應的批次號及準確藥品信息。第二步：查進貨票據。主要核查發票和隨貨同行單。若無法提供，非法渠道購進藥品。需進一步確認藥品渠道來源，及時固定證據。若能夠提供，核實真偽。藥店在與藥品批發企業開展線下業務合作時，會交換雙方資質，資質中含藥批公司委托開展業務的業務員的身份信息，含隨貨同行單樣式，含公司各類印章樣式。通過與資質證明的材料進行比對，可初步判斷真偽。第三步：查藥品實物。對藥店庫存的藥品，可以通過國家統一平臺APP“醫保藥品耗材追溯信息查詢”模塊抽樣查詢，核查是否仍存在已被銷售1次或多次的藥品，如果有，查扣藥品，固定證據，擴大案值。

怎么處理？可分兩大類情形：一是主觀故意購進回流藥。一般是從藥販子手中直接購進，沒有相關票據，對私轉賬。建議可以直接解除協議，追回相應醫保資金，予以行政處罰，并移交藥監、公安等部門聯合處理。二是非主觀故意購進回流藥。又可分兩種情況，一是未履行藥品驗收和責任，未核驗票據真偽，從職業騙保人處購進了“偽裝”成正規渠道藥品的回流藥，建議可以暫停醫保結算，并予以約談、警示教育等方式進行處理。

二是從正規互聯網批發售藥平臺購進藥品，如藥師幫等，具備隨貨同行單、發票等相應票據，價格無明顯異常，誤購入了回流藥，建議可進一步強化藥品驗收責任，鼓勵醫藥機構使用國家醫保APP的藥品追溯查詢功能對購進的藥品進行抽查，發現已被醫保結算的，直接拒收。

以黑龍江省第一階段藥品追溯碼倒賣疑點核查情況來看，運用藥品追溯碼打擊“回流藥”可謂精準高效，查處了一批倒賣醫保藥品的定點零售藥店，向藥監、公安等部門移交了一批違法違規問題線索，起到了很好的震懾作用，對藥品行業高質量發展也起到了一定治理作用。

但也側面反映一個現狀，因定點醫藥機構采集不規范導致的同一藥品追溯碼被重復醫保結算的情況依然普遍，一方面對此項工作重視程度不夠，認為只要采了就行，對準確性、唯一性未進行嚴格核對和管理，一定程度上增加了數據分析和現場檢查的工作成本。另一方面當前機構系統預警功能需進一步提升。機構普遍缺乏有效的智能校驗和預警功能，對采集錯誤不能第一時間“事前提醒”，從而導致藥品追溯碼重復結算現象的泛濫滋生，需從源頭強化治理。

作者 | 黑龍江省醫療保障中心 沙浩然

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 張鐘文 陳嘉蕾

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