騎手送外賣(mài)途中與他人相撞，導(dǎo)致他人受傷，公司為騎手購(gòu)買(mǎi)了雇主責(zé)任險(xiǎn)附加第三者責(zé)任險(xiǎn)，賠付傷者后向保險(xiǎn)公司理賠，卻被保險(xiǎn)公司告知非醫(yī)保用藥不賠。近日，上海市虹口區(qū)人民法院審理了一起保險(xiǎn)理賠過(guò)程中扣除非醫(yī)保用藥醫(yī)療費(fèi)爭(zhēng)議的案件。

外賣(mài)小哥劉某駕駛電動(dòng)自行車(chē)送餐途中，與駕駛電動(dòng)自行車(chē)的呂某發(fā)生碰撞，致呂某受傷。交警部門(mén)認(rèn)定，劉某負(fù)事故全部責(zé)任，呂某無(wú)責(zé)。

劉某是甲公司的員工，甲公司曾為其在保險(xiǎn)公司投保雇主責(zé)任險(xiǎn)附加第三者責(zé)任險(xiǎn)。保單特別約定載明，在保障期間，騎手遭受意外傷害保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)承擔(dān)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，但不含事故發(fā)生地的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或其他公費(fèi)醫(yī)療管理部門(mén)規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目和自費(fèi)藥品費(fèi)用以及醫(yī)保統(tǒng)籌基金、附加支付等。

事故發(fā)生后，呂某就相關(guān)損失向法院提起訴訟，法院判決用人單位甲公司賠償損失合計(jì)20萬(wàn)余元。甲公司履行相應(yīng)賠付義務(wù)后，向保險(xiǎn)公司理賠未果，訴至虹口法院，要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)相應(yīng)保險(xiǎn)責(zé)任。

保險(xiǎn)公司對(duì)事故經(jīng)過(guò)與責(zé)任認(rèn)定均無(wú)異議，認(rèn)可騎手劉某事發(fā)時(shí)是在執(zhí)行配送工作任務(wù)，同意按照保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，但辯稱應(yīng)當(dāng)扣除非醫(yī)保用藥費(fèi)用。

甲公司則表示，保險(xiǎn)公司未能指明醫(yī)藥費(fèi)單據(jù)中的非醫(yī)保用藥部分金額，也未能就醫(yī)保范圍內(nèi)的可替代用藥加以舉證，不同意扣除非醫(yī)保部分。

虹口法院經(jīng)審理認(rèn)為，案涉保險(xiǎn)合同是原、被告真實(shí)意思表示，依法具有法律拘束力，雙方應(yīng)予恪守。劉某在執(zhí)行甲公司配送工作任務(wù)中發(fā)生交通事故造成三者損害，故本案屬于保單附加個(gè)人第三者責(zé)任的保障范圍。甲公司承擔(dān)賠償責(zé)任后，有權(quán)根據(jù)保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)公司承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。針對(duì)醫(yī)藥費(fèi)，保險(xiǎn)公司辯稱應(yīng)當(dāng)扣除非醫(yī)保費(fèi)用，但未能明確非醫(yī)保部分的具體金額，亦未能就相關(guān)費(fèi)用超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的情況加以舉證，對(duì)此法院不予采信。

綜上，虹口法院判決保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金20余萬(wàn)元。雙方未提起上訴，判決現(xiàn)已生效。

本案主審法官夏夢(mèng)指出，“非醫(yī)保不賠”條款是保險(xiǎn)合同中常見(jiàn)的責(zé)任限制條款，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（三）》第十九條規(guī)定為司法審查“非醫(yī)保不賠”條款提供了依據(jù)。

具體而言，一是要審查醫(yī)療費(fèi)用是否超出醫(yī)保同類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。司法解釋并未將賠付范圍限定于醫(yī)保目錄之內(nèi)，而是要求保險(xiǎn)人按“同類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”賠付。即使醫(yī)療費(fèi)用超出醫(yī)保范圍，只要未超過(guò)醫(yī)保同類(lèi)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)人仍需履行賠付義務(wù)。這一規(guī)則有效保障了被保險(xiǎn)人的基本醫(yī)療需求，同時(shí)有助于控制因不合理或過(guò)度醫(yī)療等導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。

二是要審查保險(xiǎn)人是否就被保險(xiǎn)人支出的費(fèi)用超出醫(yī)保同類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)加以舉證。保險(xiǎn)人須舉證證明醫(yī)保目錄內(nèi)存在同類(lèi)藥品或診療項(xiàng)目且具有可替代性，即在治療療效、安全性等方面無(wú)明顯差異，還須提供醫(yī)保內(nèi)相關(guān)價(jià)格或費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，以證明實(shí)際支出的超過(guò)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)部分缺乏合理性。若保險(xiǎn)人未能提供醫(yī)保目錄內(nèi)替代方式或舉證費(fèi)用差異，則仍需賠付實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

原標(biāo)題：《發(fā)生交通事故后，保險(xiǎn)公司稱非醫(yī)保用藥不賠？上海法院判決：該賠》

欄目主編：王海燕 題圖來(lái)源：圖蟲(chóng) 圖片編輯：徐佳敏

來(lái)源：作者：解放日?qǐng)?bào) 王閑樂(lè)