近日，國家醫保局發布醫保基金智能監管規則庫、知識庫（以下簡稱“兩庫”），第一批公開的規則和知識點覆蓋5類場景的11290條細則。定點醫藥機構可以將“兩庫”置于本機構智能提醒等信息化系統中，也可以對接醫保部門智能監管系統事前提醒功能模塊，對醫保基金使用行為開展自動提醒和自查自糾，將不合規的行為消除在萌芽階段，從源頭上減少使用醫保基金違法違規行為發生。

此舉看似是醫保信息化建設的一小步，實則是醫保基金監管與醫務人員訴求相向而行的一大步。近年來，醫保基金監管持續打出重拳，有力保障了醫保基金安全。然而，不少定點醫藥機構和醫務人員反映，醫保政策較為復雜，難以全部掌握其中的知識點和規則，由此在“迎檢”的過程中，會因為醫療行為沒有精準符合醫保規則而受到處罰。同時，因為一些醫保政策長期未調整，監管過程中也常出現監管規則滯后于醫學實踐的情況。可想而知，當醫保基金監管與醫療行為之間缺乏一套“通用規則”時，不僅醫務人員會遭遇“委屈”，醫保執法也難免會有“底氣不足”的情況。

為此，廣大醫務人員普遍希望，推進醫保基金監管改革，幫助定點醫藥機構和醫務人員規范涉及醫保基金使用的醫藥服務行為，規范醫保基金使用行為。其中的重點在于，堅持事前、事中、事后相結合，加快推進醫保基金智能監管子系統的建設應用，把一些醫保政策中明確的規則和要求以及實踐中定點醫藥機構容易出現的問題，內置到智能監管子系統的事前提醒模塊。一旦醫務人員在開處方的時候出現違規行為，系統就會發出提示，把問題解決在萌芽階段，在向經辦機構傳送結算單據前也可以進行預審和自查。

此次，國家醫保局發布“兩庫”，給定點醫藥機構加強醫保智能審核裝上了“數字導航”，讓定點醫藥機構在促進醫保合規方面有了更權威的依據和更有效的工具。“兩庫”已初步搭建起醫保智能監管框架，而隨著政策調整與臨床創新，醫保智能監管須構建長效機制，從“基礎應用”邁向“智慧升級”。比如，組建由醫保政策專家、臨床醫生、藥學專家等構成的專家庫，緊跟新藥上市、新型診療技術應用、醫保支付方式改革等變化，及時更新智能監管規則；從醫藥機構收集臨床應用意見，依據反饋適時評估優化規則，尤其是細化規則中的“合理例外”情形。

“兩庫”的落地，本質上是醫保部門與醫療機構的“雙向賦能”。對醫保部門而言，可以通過技術手段提升監管效能；對醫療機構而言，可以借助智能工具進一步強化合理診療。為保障“兩庫”更好落地，一方面需強化培訓與宣傳，針對醫保工作人員和醫務人員開展專項培訓，確保熟練掌握規則與系統操作方法；另一方面，將“兩庫”應用效果納入醫保定點機構年度考核，對執行有力、成效顯著的機構給予政策傾斜或獎勵。隨著“兩庫”功能的持續迭代與應用場景的拓展，醫療、醫保、醫藥協同發展和治理的路也將越走越寬。

來源 | 健康報

編輯 | 符媚茹 吳晗瀟

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