“互聯網+醫療健康”是醫藥衛生領域的創新服務模式，有利于提高服務效率、降低服務成本，滿足人民群眾日益增長的醫療衛生健康需求。新冠疫情期間，醫保部門將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入醫保支付范圍，鼓勵定點醫藥機構提供“不見面”購藥服務，為慢性病、常見病患者的線上復診和取藥提供了便捷，增強了人民群眾就醫獲得感，同時也降低了因人員流動造成的傳播風險。隨著“互聯網+醫療健康”的發展，由于其作為相對較新的業態，存在著相關利益主體多、應用場景多等情況，與之對應的醫保支付及其基金監管也面臨著新挑戰。

數字時代重構醫療服務時空邊界

2018年是我國“互聯網+醫療健康”的元年：4月，國務院辦公廳印發《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，明確提出發展“互聯網+”醫療服務、完善“互聯網+”藥品供應保障服務等內容；同年9月，國家衛生健康委出臺了關于互聯網診療、互聯網醫院、遠程醫療的三個試行管理規范，為促進我國互聯網醫療發展起到了積極作用。2019年8月，國家醫保局印發了《關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》，完善“互聯網+”醫療服務價格項目管理，初步明確了“互聯網+”醫療服務的醫保支付政策。

2020年，國家衛生健康委、國家醫保局出臺了《關于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯網+”醫保服務的指導意見》；國家衛生健康委先后出臺了推動互聯網醫療服務發展和規范管理、“互聯網+醫療服務”項目技術規范及財務管理工作等通知，對“互聯網+醫療服務”規范發展提出了要求；同年年底，國家醫保局出臺了《關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》，進一步明確了“互聯網+”新場景下的醫保支付政策。

有了以上相關政策的支持，“互聯網+醫療健康”相關服務多模態開花，出現了互聯網診療、在線健康咨詢、遠程醫療、互聯網購藥、線上慢病管理、數字健共體等諸多應用新場景。

同時，在部分新場景也有了醫保支付的跟進及探索。資料顯示，截至2023年6月，我國互聯網醫療用戶規模達3.64億人，全國互聯網醫院超過3000家，開展互聯網診療服務超2590萬人次；省、地市、縣、鄉、村五級遠程醫療服務網絡加快健全，遠程醫療服務縣區覆蓋率達100%，遠程醫療協作網已覆蓋所有地級市的2.4萬余家醫療機構。新業態正重構傳統醫療服務的時空邊界。

四類醫保支付新場景下的監管內涵

“互聯網+醫療健康”新場景涉及醫保支付的主要有遠程醫療、互聯網診療、在線健康咨詢、互聯網購藥四類。

一是遠程醫療。根據《遠程醫療服務管理規范（試行）》，遠程醫療是指某醫療機構（以下簡稱邀請方）直接向其他醫療機構（以下簡稱受邀方）發出邀請，受邀方為邀請方患者診療提供技術支持的醫療活動；或邀請方、第三方機構搭建遠程醫療服務平臺，受邀方以機構身份在該平臺注冊，受邀方或其他醫療機構主動對需求做出應答。可見，遠程醫療是不同醫療機構間依托互聯網的診療行為。其中涉及的醫保支付為患者就診醫療機構的遠程診療服務相關項目。

二是互聯網診療。根據《互聯網診療管理辦法（試行）》第二條，互聯網診療是指醫療機構利用在本機構注冊的醫師，通過互聯網等信息技術開展部分常見病、慢性病復診和“互聯網+”家庭醫生簽約服務。醫保的相關政策規定明確予以支付的就是這類醫療服務，并且協議簽訂及具體的支付對象為開展“互聯網+”醫療服務的醫療機構依托的實體醫療機構。從各地實踐來看，互聯網診療可進一步分為實體醫療機構互聯網診療和互聯網醫院的互聯網診療。由此可知，互聯網診療的醫保支付基本范圍為參保人在本統籌地區實體醫院的互聯網診療（含實體醫院的互聯網醫院診療）可以納入醫保支付。“平臺型互聯網醫院”的支付限于其依托的線下實體醫療機構所在統籌區參保人診療。

三是在線健康咨詢。健康咨詢是用戶通過互聯網平臺（如網站、移動應用、小程序等）獲取醫療健康相關信息、癥狀分析、初步診斷建議、疾病預防指導、健康管理方案等非現場醫療服務。其主要特點在于為初步診斷，且未有處方行為。按照政策規定，“互聯網+”醫療服務定點醫療機構復診并開具處方發生的診察費和藥品費，可以按照統籌地區醫保規定支付，意味著“在線健康咨詢”醫?；鸩挥枰灾Ц?。但在實際操作中，不乏“虛構處方”或“開具處方”將在線健康咨詢轉為“互聯網診療”，進而獲得醫保支付。

四是互聯網購藥。2022 年，國家市場監督管理總局發布了《藥品網絡銷售監督管理辦法》，對藥品互聯網銷售需要的條件、藥品范圍、銷售要求等做了具體規定，讓互聯網藥品銷售有辦法可依。2023 年，國家醫保局印發了《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》，明確了統籌基金的支付可以涵蓋藥店的藥品。結合文件規定，互聯網購藥基本是個人賬戶支付，涉及藥品類別可分為處方藥品和非處方藥品。2024年，國家醫保局辦公室印發《關于規范醫保藥品外配處方管理的通知》，明確“原則上，定點零售藥店憑本統籌地區定點醫療機構外配處方銷售的藥品，符合規定的可以納入醫保統籌基金支付范圍，暫不接受本統籌地區以外的醫療機構外配處方”，對藥店相關處方流轉進行了規范。

“審慎深”原則下的區塊鏈+AI監管新范式

在以上新場景的醫保基金監管時，可基于“審慎深”原則與區塊鏈、AI 等技術的深度融合，構建起立體化、智能化的監管體系。

這一范式不僅回應了新場景下多元主體、復雜流程的監管挑戰，更可通過技術賦能實現從“被動防御”到“主動治理”的轉變。

“審”——全流程數字化核驗與準入管理。“審”的核心在于對監管鏈條的精細化拆解與風險節點的審核排查。基于區塊鏈技術，可構建全流程數據存證平臺，將互聯網醫院準入資質、醫師執業信息、患者就診記錄、處方流轉軌跡等關鍵數據上鏈，利用其不可竄改特性實現監管要素的“源頭可信”。如圖 1所示，在互聯網診療復診核實環節，可以通過對接醫院 HIS 系統與醫保結算數據，打通數據壁壘，利用AI算法自動校驗患者歷史就診記錄，避免“簡單問答式復診核實”的可能風險 ；在患者與醫生身份驗證中，可以結合生物識別技術（如人臉識別、指紋認證），確保診療主體身份真實可溯，杜絕冒名就醫、虛假處方等問題。而針對跨統籌地區診療結算，可通過區塊鏈實現參保地、就醫地、平臺機構間的數據實時共享與交叉驗證，從源頭筑牢監管防線。

“慎”——風險分級的試點與技術緩沖機制。“慎”的本質是在創新發展與風險防控間尋求平衡，避免“一刀切”監管或盲目擴面帶來的系統性風險?？蓸嫿ㄓ糜谛聢鼍暗娘L險評估模型，通過分析診療頻次、處方金額、跨區域結算占比等多維指標，對互聯網醫院、定點零售藥店進行風險分級管理。例如，對高頻次開具慢性病藥品等觸發智能預警，優先納入人工復核范圍。同時，區塊鏈技術可實現監管規則的“可編程化”，在試點階段設置智能合約參數（如限定特定病種、支付限額、地域范圍），逐步擴大合規場景覆蓋。這種“技術緩沖”既能為新業態留足創新空間，又能通過試點數據反哺監管規則迭代，形成“實踐—反饋—優化”的良性循環。

“深”——大數據驅動的風險洞察與精準治理。“深”的關鍵在于挖掘數據價值，通過機器學習與區塊鏈數據穿透，實現對隱蔽性違規行為的深度識別。在互聯網診療場景中，可基于AI構建異常行為分析模型，識別“虛構診療”（將咨詢轉為診療服務）、“過度診療”（如同一患者短時間內重復購藥）等行為，再結合存證的問診視頻、處方文本等非結構化數據，進行交叉驗證，例如在互聯網購藥中，可探索精準定位“異地集中采購”“同一地址多次配送”等可疑行為。

另外，還要實現技術協同，構建監管閉環。區塊鏈與AI 的協同應用形成了“數據可信—智能監測—精準處置”的完整閉環。區塊鏈確保數據源頭真實、流轉可溯，解決新場景中“數據孤島”與“信任壁壘”問題 ；AI 則通過模型訓練實現風險的高效識別，彌補人工監管不足。兩者結合不僅破解了互聯網場景中“部分環節非實名”“流程隱蔽性強”的監管難點，再結合“審慎深”的實施原則，可為醫?；鹪跀底謺r代的安全守護提供可復制的技術范式。未來，這一監管體系將進一步向智能化、前瞻性升級，持續賦能“互聯網 + 醫療健康”新業態的行穩致遠。（ZGYB202505）

作者 | 屈海龍 楊睿 首都醫科大學國家醫保研究院

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 徐冰冰 張雯卿

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