介入放射學(xué)涵蓋的內(nèi)容很多，包括腫瘤介入、外周血管介入、神經(jīng)介入、出血急診介入等等，內(nèi)容繁多，讓初學(xué)者或者進(jìn)修介入人員無從下手，甚感迷茫。我自己從事介入放射學(xué)工作十幾年，在蚌埠醫(yī)科大學(xué)從事《介入放射學(xué)》課程的教學(xué)工作，在臨床帶教實(shí)習(xí)同學(xué)和進(jìn)修醫(yī)生，于是想把自己工作的一些經(jīng)驗(yàn)和技巧，以實(shí)用和可操作性為主要原則，將介入內(nèi)容精簡，突出實(shí)用和術(shù)著手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，將文獻(xiàn)和書本內(nèi)容結(jié)合自己的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和體會，匯成文字，逐期分享，希望給從事介入工作的人員一些有益的啟發(fā)和幫助。

第三課 從肝動脈的超選和栓塞講起

學(xué)習(xí)外周介入的醫(yī)生不是從放置濾器開始，就是從肝腫瘤的栓塞開始做起，對于一名介入科的醫(yī)生來說，股動脈穿刺和肝動脈超選栓塞是最基本的操作，所以，今天我們就從肝動脈的超選和栓塞講起。

第一部分 講基本操作

進(jìn)修學(xué)習(xí)嘛，先學(xué)操作，有成就感，技術(shù)是實(shí)現(xiàn)治療的手段，還是很重要的。技術(shù)學(xué)習(xí)簡單，管理病人難，需要更多的醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)才能治病救人。

主要分為幾個過程：走管，成袢，下拉，勾住血管，造影。

提醒：規(guī)范操作是防止并發(fā)癥最好的方法。

注意事項(xiàng)和細(xì)節(jié)：

1.走管：

從股動脈到主動脈弓成袢過程：導(dǎo)絲先行，全程曝光。

防止導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)入分支血管刺破血管，特別是左腎動脈。由于從右側(cè)股動脈的角度，導(dǎo)絲非常容易進(jìn)入左腎動脈，所以導(dǎo)絲在腎動脈下，必須曝光透視，觀察導(dǎo)絲走形。

2.成袢：

RH導(dǎo)管走至主動脈弓，回收導(dǎo)絲，（主動脈弓這里要注意導(dǎo)絲走行，對I II型弓，導(dǎo)絲容易進(jìn)入腦動脈分支要注意，導(dǎo)絲要在視野之內(nèi)），旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管頭端后會自動成袢。

內(nèi)旋還是外旋？都行

可能遇到的問題是，患者主動脈弓小，成袢困難，可以將導(dǎo)管繼續(xù)往前推送，將導(dǎo)管頭推至主動脈弓橫部，（這里空間比較大）將導(dǎo)管頭推成平的，再轉(zhuǎn)動導(dǎo)管，即可解決這個問題。

也可以用其他部位成袢，或者用交換的方法成袢。

3.下拉導(dǎo)管：注意在下拉過程中可能會勾住支氣管動脈或者其他血管造成解袢。可以邊旋轉(zhuǎn)邊下拉。

4.勾腹腔干：腹腔干一般在T11-L1之間，開口向前，所以要把導(dǎo)管的方向調(diào)整好，將導(dǎo)管開口對向患者的腹側(cè)，也就是前方。短臂在患者的左側(cè)。

輕輕逆時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管頭端，將導(dǎo)管嵌入肝動脈。

5.造影：勾住血管后，不要進(jìn)入太深，冒煙，適當(dāng)用點(diǎn)力，脈沖式給造影劑，才能看的清楚，確認(rèn)血管，然后進(jìn)一步適當(dāng)勾穩(wěn)血管，防止造影劑注射時候反作用力將導(dǎo)管移位，也不要進(jìn)入過深，遺漏可能的腫瘤供血動脈。

6.微導(dǎo)管進(jìn)一步超選靶血管：根據(jù)造影情況，進(jìn)一步用微導(dǎo)管超選至供血靶動脈。

（關(guān)于經(jīng)動脈導(dǎo)管肝動脈栓塞治療肝腫瘤的細(xì)節(jié)和技術(shù)要求，可以進(jìn)一部參看《 中國肝細(xì)胞癌經(jīng)動脈化療栓塞（ TACE ）治療臨床實(shí)踐指南（ 2023 年版 》指南。）

一.使用的導(dǎo)管類型

1.RH導(dǎo)管最常用：可以解決99%的血管情況。

由Josef R?sch （捷克人）設(shè)計(jì)，在上一篇已經(jīng)講過。

RH導(dǎo)管----肝動脈導(dǎo)管(the R?sch hepatic (RH) catheter ）；

RLG導(dǎo)管----（胃左動脈導(dǎo)管）；

RS導(dǎo)管----脾動脈導(dǎo)管（the R?sch splenic (RS) catheter ）(a mirror image of the R?sch hepatic catheter,肝管的鏡像導(dǎo)管）都是用他的名字命名的。

這是麥瑞通公司設(shè)計(jì)的RH導(dǎo)管。

根據(jù)國內(nèi)臨床對 RH導(dǎo)管頭端軟段長度的不同需求，麥瑞通RH導(dǎo)管分RH-1和RH-2兩型。RH-1型軟段包含了一級彎曲和二級彎曲，長約10cm，導(dǎo)管的柔順性更佳，便于術(shù)中進(jìn)行深插操作；而RH-2型頭端軟段僅包含一級彎曲，長約4cm，這樣設(shè)計(jì)是為了在同軸輸送微導(dǎo)管時提供更強(qiáng)的支撐力。

2.其他導(dǎo)管：

a.雙環(huán)（DLOOP）造影導(dǎo)管，可滿足臨床中習(xí)慣應(yīng)用b.Yashiro導(dǎo)管進(jìn)行腹腔動脈超選的操作。此規(guī)格導(dǎo)管頭端柔順性更加突出。

其他導(dǎo)管比如RLG,Cobra導(dǎo)管，Yashiro導(dǎo)管等也可以使用。

Yashiro導(dǎo)管

其他導(dǎo)管

二.肝動脈類型和超選技術(shù)

肝動脈的解剖類型有專門的文章敘述，先看一下，比較復(fù)雜，對我們介入操作關(guān)系不大，知道有很多種組合變異就可以了，心里有數(shù)。操作中就是見招拆招。術(shù)前增強(qiáng)CT可以提前看看血管解剖情況。事半功倍。推薦。

此 圖 片 引 自 亞 當(dāng) · 惠 特 利 的 研 究 ， 總 結(jié) 了 17391 例 腹 腔 干 變 異 病 例 的 各 種 腹 腔 干 變 異 類 型 。

哈勒三分叉：（tripus Halleri）哈 勒 于1756 年 描 述 。腹腔干由胃左動脈、肝總動脈和脾動脈三支組成最常見，稱為哈勒三叉。

另外一篇5002例肝動脈情況

我從文中隨便選了幾個造影的圖

術(shù)前的增強(qiáng)CT或者M(jìn)RI對我們判斷肝動脈或者膈動脈發(fā)出的位置非常有用，所以忘了這些分型吧，化繁為簡，我喜歡簡單實(shí)用的！

我自己根據(jù)自己的體會，將肝動脈和導(dǎo)管相關(guān)的操作進(jìn)行了分型，大概分為以下幾種，以實(shí)用為主啊，主要是操作。線圖是我手繪的，湊合看！

第一種 最簡單的，肝總血管粗而角度平緩，特別是向上走形的，輕輕一拉導(dǎo)管就很容易進(jìn)去。不贅述。我們主要講書本沒寫的，有點(diǎn)難度的！

.比較難度一點(diǎn)的：

2.肝動脈細(xì)而呈s彎曲的，微導(dǎo)管超選會有一定難度，這種情況，將導(dǎo)絲塑成小s型，可能會有利于操作，考驗(yàn)基本功。

一些服用靶向藥物的患者或者多次治療的患者可能會出現(xiàn)這種情況。腫瘤比較大的會推擠肝動脈，也會形成這種S型的彎，在血管比較粗的情況下，超選相對比較容易一些。

這種反角度的，在一些出血血腫壓迫血管的時候也會出現(xiàn)，比如腎動脈出血的血腫，會給超選帶來一定難度。

3.腹腔干長干向下：這種結(jié)構(gòu)會出現(xiàn)導(dǎo)管勾都勾不住腹腔干的情況。或者勾住一點(diǎn)點(diǎn)，術(shù)者習(xí)慣性的往下拉導(dǎo)管，一拉就掉，不穩(wěn)定。

為什么會出現(xiàn)這種情況？怎么解決？往下看

原理相當(dāng)于你用肝管的那一點(diǎn)點(diǎn)短彎去勾一個碗沿，碗沿很窄，導(dǎo)管頭只能勾住一點(diǎn)點(diǎn)，一拉就掉了。

這種情況不要給拉的力量，原位旋轉(zhuǎn)，內(nèi)旋，讓導(dǎo)管一點(diǎn)一點(diǎn)崴進(jìn)碗口，聽懂了沒有？原地轉(zhuǎn)管，不要拉。就相當(dāng)于你在碗邊上玩耍，一不小心就掉進(jìn)去了（這是我的秘籍）

更換為Yashiro導(dǎo)管導(dǎo)管也可以嘗試嘗試。

下面這個患者就是這種情況，腹腔干非常長，垂直向下走形，緊貼著主動脈，背靠背，所以RH導(dǎo)管很難穩(wěn)定勾住，又沒有Yashiro導(dǎo)管導(dǎo)管，怎么辦？

自己可以改造導(dǎo)管，用RH導(dǎo)管和蒸汽塑一個Yashiro導(dǎo)管出來。后續(xù)還有膈動脈等異位血管超選的情況，我會專門寫個膈動脈的解剖和超選技巧。

4.肝動脈開口閉塞，形成側(cè)枝的：這種比較難的是尋找到胰弓動脈的開口，找到一個比較粗的，容易超的血管，因?yàn)槁窂奖容^長，所以5F母管，盡量先超選進(jìn)去深一點(diǎn)，提供支撐，然后再用微導(dǎo)管超選，需要一點(diǎn)點(diǎn)的耐心

在肝固有動脈的地方可能是個反向角度，也會給超選帶來一定的困難，此刻可以給微導(dǎo)管或者微導(dǎo)絲塑形的方法，或者用微導(dǎo)絲成袢反過來的超選的方法。（回馬槍技術(shù)在后續(xù)會有專門的導(dǎo)管和導(dǎo)絲操作技巧中詳細(xì)敘述）

5.其他一些情況：

分支反角度：有一點(diǎn)難度，導(dǎo)絲塑形要塑好，配合一點(diǎn)手法。

其他的一些情況也很多，各種異位血供，側(cè)枝血管等等。根據(jù)血管形態(tài)隨機(jī)應(yīng)變吧。

把基本功練好，就是導(dǎo)管導(dǎo)絲的操作基本功練好，遇到難的情況就要發(fā)揮你的隨機(jī)應(yīng)變能力了，別認(rèn)死理，一種方法搞不定就要試試其他方法。

唐斯坦丁 Cope說:

這個是脾動脈分支形成的側(cè)枝供血肝內(nèi)病灶。雖然遠(yuǎn)，但是還比較順滑，超選并不是很難。

脾動脈粗大，肝動脈從粗大的脾動脈發(fā)出的，從一個開闊的空間去尋找一個小口，是比較困難的，就像在胃腔大的里面放營養(yǎng)管一樣，有難度。

怎么辦？可以用DSA的3D功能，結(jié)合CT增強(qiáng)影像，先看清楚血管結(jié)構(gòu)在超選，一般多可以解決！

這個還不算極端的，更極端是脾動脈更粗，而肝動脈更細(xì)的情況。

要用好DSA的功能！

下面這個病人的血管，綜合難度，MMA

Q1.起始處有個動脈瘤，操作要很小心別搞破了，這樣5F導(dǎo)管就不能超很深，支撐力可能不夠，2.目標(biāo)血管行程比較遠(yuǎn)，3.十二指腸動脈分叉處有三支血管，導(dǎo)絲容易往另外一支去，臨近腫瘤的地方，4.血管還有個扭曲，這些都是超選的一些難度。

基本功沒問題的話，都可以解決掉，最終順利超選到目標(biāo)血管，栓塞的很漂！

以上就是一些肝動脈超選的技術(shù)性問題，希望能對您有幫助！！

還有一些基礎(chǔ)問題，但是書上沒寫的，很多都是一些老文獻(xiàn)的研究，卻是很重要的基礎(chǔ)問題，慢慢寫！

如下:

三.一些基礎(chǔ)問題：

1. 肝動脈栓塞治療肝癌的理論基礎(chǔ)？

2. 超選到哪一支？打多少碘化油？

3. 碘油乳劑如何配置？用什么配置，利多卡因還是造影劑？化療藥怎么選擇？乳劑用注射器推注次數(shù)會對栓塞有什么影響？

4. 栓塞到什么程度？是不是碘化油用的越多越好？如何注射栓塞劑？持續(xù)推注還是慢慢推注？球囊導(dǎo)管栓塞有什么優(yōu)缺點(diǎn)？

5. 要用顆粒栓塞劑嗎？用多大的？栓塞到什么終點(diǎn)？

6. 超選和不超選有什么區(qū)別？

7. CBCT是多此一舉還是確實(shí)有用？

8. 載藥微球，放射性微球和普通栓塞顆粒有什么區(qū)別？

9. 根治性栓塞能達(dá)到嗎？是TACE本身的天生弊端，還是我們的栓塞技術(shù)沒有達(dá)到極致？

10. 肝外側(cè)枝血管有哪些？如何尋找到并超選進(jìn)去？膽囊動脈能不能栓塞？肝動脈閉塞了怎么辦？

11. 術(shù)前的增強(qiáng)影像能給我們提供什么信息？能否觀察到供血動脈的起源和走形？

12. 正常肝臟會有碘油嗎？為什么一個月后復(fù)查，正常肝臟碘油沒了？栓塞到正常肝臟的碘化油跑哪里去了？為什么腫瘤里的碘油可以持續(xù)存在？

13. 這些都是TACE的很重要問題，且聽下次分解！！！

這一篇是介紹各種導(dǎo)管的文章，還比較全面，有興趣的可以看一下：

Ojha V, Raju SN, Deshpande A, Ganga KP, Kumar S. Catheters in vascular interventional radiology: an illustrated review. Diagn Interv Radiol. 28 December 2022 DOI: 10.5152/dir.2022.21233.

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謝 波

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院介入科,副主任醫(yī)師，副教授，教研室副主任，碩士研究生導(dǎo)師

國家腫瘤微創(chuàng)治療產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟委員

中國血管瘤和血管畸形治療聯(lián)盟理事

安徽省微創(chuàng)醫(yī)學(xué)會第六屆理事會理事

安徽省健康服務(wù)業(yè)協(xié)會神經(jīng)介入健康分會第一屆委員會常務(wù)委員

中國研究型醫(yī)院學(xué)會消化外科專業(yè)委員會委員中國研究型醫(yī)院學(xué)會出血專業(yè)委員會委員

安徽省醫(yī)師協(xié)會醫(yī)學(xué)影像醫(yī)師分會腫瘤消融與粒子植入專業(yè)委員會常委

安徽省血管瘤與血管畸形聯(lián)盟委員

安徽省醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會青年委員會委員

安徽省外周血管介入診療專家委員會委員

中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會影像分會理事兼介入學(xué)組副組長

安徽省微創(chuàng)醫(yī)學(xué)會影像介入專業(yè)委員會委員

蚌埠市介入學(xué)會第一屆秘書

主要從事腫瘤的介入治療；神經(jīng)介入；外周血管介入工作。

擅長良惡性腫瘤的血管性及非血管性的綜合介入診療；包括：原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤的經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)；實(shí)體腫瘤的微波射頻等消融術(shù)；碘125粒子植入術(shù)等；非血管管腔的成型術(shù)；輸液港植入術(shù)；各部位經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)；急性出血性疾病的介入診療；腦血管性疾病的介入治療等。

內(nèi)容來源：謝波介入

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◆崔偉醫(yī)生 個人簡介◆

介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目一項(xiàng)

• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎一項(xiàng)

• 曾多次受邀參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)會議，在北美放射學(xué)年會（RSNA，專業(yè)領(lǐng)域top1）等會議進(jìn)行口頭報告

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