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多地擴大醫(yī)保共濟范圍

日前，四川省醫(yī)療保障局、四川省政府政務服務和公共資源交易服務中心聯(lián)合印發(fā)《四川省就醫(yī)費用報銷“一件事”實施方案》的通知，進一步強化醫(yī)保業(yè)務協(xié)同辦理。通知自2025年3月1日起施行。

其中提到工作內(nèi)容包括以下要點：

一、明確業(yè)務范圍。

● 職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟辦理：本省參保職工的醫(yī)保個人賬戶用于支付近親屬在省內(nèi)參加居民醫(yī)保的個人繳費、支付已參保近親屬在省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個人自付醫(yī)藥費用。共濟前需綁定家庭成員關(guān)系，已綁定的無需重復綁定。

● 異地就醫(yī)備案：包括異地安置退休人員備案、異地長期居住人員備案、常駐異地工作人員備案、異地轉(zhuǎn)診人員備案、其他臨時外出就醫(yī)人員備案。參保人根據(jù)自身情況自行選擇備案類型，備案有效期內(nèi)無需重復備案。

● 門診慢特病費用跨省直接結(jié)算：參保人因患有高血壓、糖尿病等已納入跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的門診慢特病病種，按照參保地規(guī)定完成醫(yī)保門診慢特病待遇認定和異地就醫(yī)備案后，跨省異地就醫(yī)可在相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)保費用。

● 醫(yī)療費用報銷直接結(jié)算：我省基本醫(yī)保參保人員在省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用中應當由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的部分，直接在相關(guān)的定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

說到醫(yī)保共濟，那么還有2個問題，大家一定很關(guān)心。

1. 哪些地區(qū)的職工醫(yī)保，可以跨省共濟？

2025年加快推進跨省共濟。目前，已有江蘇、河北等9個省份的31個地區(qū)(統(tǒng)籌區(qū))，能夠進行個人賬戶的跨省共濟，具體可查看下表。

2. 共濟的家人范圍是哪些？

2024年8月，國辦印發(fā)文件，進一步將職工醫(yī)保個人賬戶共濟親屬的范圍由“配偶、父母、子女”擴大到“近親屬”。

文件中明確：

近親屬是指民法典中規(guī)定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。

職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付近親屬參加居民醫(yī)保的個人繳費。參加基本醫(yī)療保險的近親屬，也可以在報銷醫(yī)療費用時，使用關(guān)聯(lián)的職工醫(yī)保參保人的個人賬戶來結(jié)算。

不同地區(qū)辦理職工醫(yī)保個賬共濟的渠道和方式基本一致，參保人（一般是共濟人）可通過國家醫(yī)保服務平臺APP地方專區(qū)、當?shù)蒯t(yī)保部門微信公眾號、官方網(wǎng)站等“職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟”功能模塊，實現(xiàn)線上辦理，或在線下醫(yī)保大廳辦理。

值得注意的是，不同省份對于共濟賬戶綁定近親屬有相應限制要求，如：

· 天津市：

天津市醫(yī)保局公布的辦理流程中顯示，親屬類型是子女、兄弟姐妹、孫子女、外孫子女最多可授權(quán)4位；

· 湖南省：

一名職工參保人則可同一時間最多綁定10名近親屬；

· 山東省

職工醫(yī)保參保人的個人賬戶可同時綁定多名省內(nèi)參保的近親屬，但同一近親屬只能被一名職工醫(yī)保參保人綁定，已被綁定的近親屬，不能作為共濟人綁定其他近親屬；

· 湖南省：

一名職工參保人則可同一時間最多綁定10名近親屬；

· 廣西壯族自治區(qū)：

則支持“雙相授權(quán)”，如配偶之間可以互相授權(quán)綁定，參保職工作為授權(quán)人可與多名近親屬同時建立授權(quán)綁定關(guān)系，使用人也可以同時綁定多名授權(quán)人。

截至目前，天津、河北、山西、遼寧、吉林、黑龍江、江蘇、浙江、江西、山東、河南、湖北、湖南、廣西、海南、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、寧夏、新疆等23個省份，已將職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍由“配偶、父母、子女”擴大至“配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女”。

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安徽合肥：醫(yī)保多項待遇提高

根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的實施意見》（皖政辦〔2024〕3號）等文件要求，合肥市對《合肥市基本醫(yī)療保險待遇保障實施細則》進行了修訂。新規(guī)自2025年1月1日起施行，有效期3年。

修訂后有如下重要改變：

一、增加職工醫(yī)保費補繳渠道

參保人員達到法定退休年齡時醫(yī)保繳費年限不足的，由原來的“一次性補繳”調(diào)整為“一次性繳費或繼續(xù)按月繳費”，減輕繳費年限不足人員的一次性補繳壓力。

二、提高生育醫(yī)保待遇

參保職工產(chǎn)前檢查定額補助標準提高200元至1000元/人；生育醫(yī)療費用補助標準提高300元，順產(chǎn)、助娩產(chǎn)、剖宮產(chǎn)分別為3300元、3800元、5300元；未享受生育醫(yī)療費補助待遇的參保男職工配偶及參保居民住院分娩生育費用定額補助標準由原1200元，調(diào)整為順產(chǎn)（含助娩產(chǎn)）1600元、剖宮產(chǎn)2400元；將參保居民合規(guī)產(chǎn)前檢查費用納入居民門診保障范圍；增加靈活就業(yè)參保人員享受生育補助金待遇。

三、優(yōu)化居民基層普通門診和大額門診待遇

取消居民在基層醫(yī)療機構(gòu)、一體化管理的村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心站基層普通門診醫(yī)保基金單次支付限額分別為50元、20元的限制；取消大額門診單次醫(yī)療費用達到200元的支付限制，將年度起付標準調(diào)整為800元。

四、調(diào)整居民住院報銷待遇

居民在一級及以下、二級和縣級、市屬三級、省屬三級醫(yī)療機構(gòu)的報銷按照省里統(tǒng)一標準調(diào)整為“90%、80%、75%、70%”；取消居民醫(yī)保住院費用保底報銷45%的規(guī)定。對于多療程住院病種，參保人員在同一年度內(nèi)因同一病種在同一家醫(yī)療機構(gòu)住院，只計算一次起付線，減輕患者多次住院的經(jīng)濟負擔。

五、優(yōu)化調(diào)整居民跨縣域轉(zhuǎn)診待遇

未經(jīng)轉(zhuǎn)診跨縣（市）域在省屬三級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，起付線由原增加1倍調(diào)整為增加0.5倍，報銷比例由原降低15個百分點調(diào)整為降低10個百分點。取消跨縣域在市級三級及以下醫(yī)療機構(gòu)增加起付線及降低報銷比例的限制。

六、調(diào)整大病保險分段報銷比例

按照省統(tǒng)一規(guī)定，大病保險“5萬元以上10萬元以下基金支付比例70%”調(diào)整為65%，“20萬元以上基金支付比例85%”調(diào)整為80%。

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湖南：職工醫(yī)保退休待遇繳費年限調(diào)整

日前，湖南省醫(yī)療保障局、湖南省衛(wèi)生健康委員會、湖南省藥品監(jiān)督管理局發(fā)布聯(lián)合制定的《湖南省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》（以下簡稱“實施細則”），對相關(guān)人員2025年1月1日以后發(fā)生的違法違規(guī)違約行為進行責任認定和記分管理，實施細則自2025年3月1日起試行，有效期兩年。

相關(guān)人員主要包括兩類：

一是定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；

二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務的主要負責人（即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責人）和相關(guān)人員（包括藥師）。

按照新規(guī)，最嚴重的欺詐騙保等行為記10至12分。一個自然年度內(nèi)記分達到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1至6個月，暫停期內(nèi)提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算（急救、搶救除外）；一個自然年度內(nèi)記分達到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結(jié)算。

此外，湖南職工醫(yī)保退休待遇繳費年限也有調(diào)整。

湖南省人民政府辦公廳印發(fā)的《湖南省職工基本醫(yī)療保險實施辦法》，第二十六條規(guī)定：

參保人員的累計繳費年限（含視同繳費年限、實際繳費年限）不得低于男滿30年、女滿25年，其中在本省范圍內(nèi)的實際繳費年限不得低于10年，本辦法施行后，每年增加在本省范圍內(nèi)的最低實際繳費年限1年，5年內(nèi)逐步達到15年。

因此，從2024年辦理職工醫(yī)保待遇需滿足實繳年限不低于11年，2025年辦理為12年，直至2028年辦理為15年。

來源：湖南省人民政府網(wǎng)、51社保網(wǎng)

編輯：翟梓琪

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