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佳例生輝第八期：50歲職場男性初診T2DM，恐懼胰島素注射引發低血糖，屢次自行調整方案，看治療團隊如何一招致勝，迎刃而解！

醫生點評

本次易波醫生帶來的案例是一位新診斷中年2型糖尿病（T2DM）患者，胰島功能欠佳，且基礎和餐時胰島素分泌均不足。入院查隨機血糖高達16.7mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）13%，種種挑戰均對治療提出了較高的要求。患者入院后，易醫生首先給予胰島素泵強化降糖，順利解除高糖毒性，為后續治療創造了有利條件；隨后通過科學溝通打消患者對胰島素治療的種種疑慮。序貫治療選擇德谷門冬雙胰島素聯合二甲雙胍，兼顧空腹血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）控制，充分發揮了德谷門冬雙胰島素在模擬生理性胰島素分泌方面的優勢，同時結合二甲雙胍，兩者協同作用，為患者提供了全面的血糖管理。然而，患者在出院后因恐懼低血糖的發生，曾自行減量甚至停用胰島素，導致血糖回升。相信這一情況也警醒著屏幕前的各位醫生：患者的心理和認知對治療依從性有著深遠影響。幸運的是，易波醫生在隨訪過程中及時發現并重新為患者啟動德谷門冬雙胰島素治療，同時持續監測和調整方案，進一步加強患者教育。經過3個月的持續治療，患者的血糖水平穩定，胰島功能有所恢復。在此情況下，治療團隊決定暫停胰島素治療，后續僅使用口服降糖藥，患者血糖水平維持良好，治療滿意度提升。

總體來看，易波醫生這個案例再次讓我們體會到個體化治療方案的重要性，以及在糖尿病管理中，醫患之間的良好溝通和科學指導不可或缺。通過科學的序貫治療和持續的患者教育，臨床醫生不僅能夠幫助患者有效控制血糖，還能改善其生活質量，提升治療依從性，為患者帶來長期的健康獲益。

案例資料

患者，男，52歲。

主訴：消瘦3月，發現血糖升高4天。

現病史：患者3月來無明顯誘因出現體重下降，約15kg，伴有口干、多飲、多尿癥狀，無其他不適，未予重視及處理；4天前在外院體檢發現FPG 18.5mmol/L；起病來，患者精神可，食欲、睡眠、大便可，小便增多，體重下降。

既往史：既往體健，否認冠心病、高血壓病史，否認特殊病史。

個人史：吸煙史30年，約20支/日，未戒煙。

家族史：母親有糖尿病，否認遺傳性疾病家族史。

體格檢查：

實驗室檢查：

ALT：丙氨酸氨基轉移酶；AST：門冬氨酸氨基轉移酶；ALB：白蛋白；eGFR：估算的腎小球濾過率；UA：尿酸；UACR：尿白蛋白/肌酐比值；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL-c：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-c：低密度脂蛋白膽固醇；HbA1c：糖化血紅蛋白

影像學檢查：

診斷：
1.2型糖尿病
2.高脂血癥
3.高血壓病2級（很高危）
4.脂肪肝
5.雙腎結石
6.骨量減少

治療方案及血糖監測（單位：mmol/L）：

qd：每日一次；bid：每日兩次

其他綜合治療：

• 生活干預：戒煙，規律飲食和運動，加強血糖監測；

• 調脂：阿托伐他汀 20mg qd；

• 降壓：厄貝沙坦氫氯噻嗪 1片 bid。

隨訪：

• 第二周：患者自測FPG 5mmol/L左右，PPG 8mmol/L左右，擔心出現低血糖風險，故德谷門冬雙胰島素減量至10u qd，余不變。

• 第三周：患者自測全天血糖5-8mmol/L，自行停用德谷門冬雙胰島素。

• 第四周：患者隨機血糖 12.83mmol/L，隨機C肽 2.00ng/ml，故再次加用德谷門冬雙胰島素10u qd，二甲雙胍250mg bid。

• 3個月后：患者自測FPG 4.7-5.9mmol/L，PPG 4.9-7.6mmol/L，故暫停德谷門冬雙胰島素，予以二甲雙胍治療，持續觀察血糖變化。

綜合指標改善：

醫生分享

Q1：請您結合本例患者情況，談一談針對新診斷伴高血糖的T2DM患者應如何制定降糖方案？

易波教授：

本案例是臨床常見的一類患者類型：患者52歲，中年，3個月前出現無明顯誘因的消瘦（約15kg），4天前在外院體檢發現FPG高達18.5mmol/L，入院完善檢查后確診為T2DM。檢測HbA1c達13%，且胰島功能欠佳。此外，患者還合并高血壓、血脂異常、肥胖等動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）高危因素。因此，對于初診的T2DM患者，當務之急是盡快改善血糖控制，解除高糖毒性并改善胰島功能，降低糖尿病大血管并發癥的發生風險。

《2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識（2021年版）》[1]推薦，新診斷T2DM如HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L，或伴有明顯高血糖癥狀者，可行短期胰島素強化治療。目前短期胰島素強化治療方案包括院內常用的胰島素泵以及三短一長的多針胰島素方案，二者均是通過模擬生理胰島素分泌模式，以達到快速降低血糖的目的。

因此，入院后我們首先給予患者3天胰島素泵強化降糖，血糖監測結果顯示，3天強化降糖后，患者FPG降至7.6mmol/L，高糖毒性初步解除。

Q2：短期強化治療后的方案也十分關鍵，能否請您分享一下制定序貫治療方案的思路和心得？

易波教授：

T2DM患者經過短期胰島素強化治療后，需同時考慮患者的年齡、病程、血糖特點、胰島功能、糖尿病并發癥和伴發疾病等情況選擇后續治療方案。

考慮到患者胰島功能欠佳，空腹及餐時胰島素分泌均不足，因此需同時補充二者。此外，深入與患者交談后，發現該患者對胰島素有一定偏見和顧慮，擔心胰島素注射撤不掉、在外注射不方便、使用胰島素代表病情嚴重等，在此方面，臨床醫師一定要通過科學溝通和解釋，打消患者對胰島素的偏見。

目前能夠同時控制空腹及餐后血糖的胰島素方案包括三短一長胰島素方案、預混胰島素、德谷門冬雙胰島素。三短一長方案注射次數多，且患者常有在外應酬的情況，注射不方便；預混胰島素容易引發“肩效應”，造成下一餐餐前低血糖，可能加重患者對胰島素注射的恐懼，不利于長期治療。

德谷門冬雙胰島素是目前唯一的雙胰島素類似物，可同時補充基礎胰島素與餐時胰島素。與預混胰島素相比，德谷門冬雙胰島素可減少“肩效應”，更好地模擬生理胰島素分泌[2]，減少低血糖發生風險。不久前發布的德谷門冬雙胰島素中國真實世界研究CREATE研究[3]也證實，中國T2DM患者從基礎-餐時胰島素方案轉換為德谷門冬雙胰島素治療，可進一步改善血糖控制，顯著降低HbA1c、FPG，同時低血糖風險和胰島素使用劑量也顯著降低。

在便捷性方面，德谷門冬雙胰島素為無色透明液體，使用前無需搖勻，且可靈活變動胰島素的給藥時間，只需隨主餐給藥即可[2]。患者早餐進食量大，故為患者制定的是早餐前qd注射方案，使用更加便捷，同時聯合口服降糖藥二甲雙胍改善胰島素敏感性，并進行降壓、調脂、生活方式干預等綜合治療，以全面延緩疾病進展，改善患者預后。

針對該患者需要注意的一點是，在ASCVD危險因素管理方面，學界共識是使用胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）或鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i），但考慮到GLP-1RA具有刺激胰島素分泌的作用，而患者胰島功能欠佳；SGLT2i會增加低容量風險，加重患者口干癥狀，故暫時沒有使用這兩種藥物干預ASCVD危險因素。

Q3：如何由胰島素泵轉換為德谷門冬雙胰島素治療方案？注射頻次和劑量如何考慮？

易波教授：

患者轉換前胰島素泵使用劑量為：基礎量9.6u，三餐大劑量為6-4-4u，總劑量23.6u。鑒于患者為初診T2DM，胰島功能尚未完全缺失，且強化期間基礎量不大，故考慮轉換為與含相等基礎胰島素劑量的德谷門冬雙胰島素qd治療，即德谷門冬雙胰島素12u qd聯合二甲雙胍250mg bid。

出院一周后，患者自測FPG 5mmol/L，PPG 8mmol/L，擔心發生低血糖，故將德谷門冬雙胰島素劑量下調至10u。出院兩周后，患者自述全天血糖5-8mmol/L，故自行停用德谷門冬雙胰島素。三周后，患者隨機血糖12.83mmol/L，出現回升趨勢，因此重新加用德谷門冬雙胰島素10u qd。

兩個月后隨訪結果顯示，患者血糖穩定，FPG 5.64mmol/L，PPG 7.67mmol/L，HbA1c 5.7%。同時C肽結果提示，患者胰島功能和胰島素敏感性均有一定程度恢復。此時，決定停用德谷門冬雙胰島素，單純給予口服二甲雙胍治療，治療便利性進一步提升，血糖也持續保持穩定，無低血糖事件發生。

在本案例中，我們面對的是一位新診斷中年T2DM患者，胰島功能欠佳，且基礎和餐時胰島素分泌均不足。入院查隨機血糖高達16.7mmol/L，HbA1c 13%，種種挑戰均對治療提出了較高的要求。患者入院后，我們首先給予胰島素泵強化降糖，順利解除高糖毒性，為后續治療創造了有利條件；隨后通過科學溝通打消患者對胰島素治療的種種疑慮。序貫治療選擇德谷門冬雙胰島素聯合二甲雙胍，兼顧FPG和PPG控制，充分發揮了德谷門冬雙胰島素在模擬生理性胰島素分泌方面的優勢，同時結合二甲雙胍，兩者協同作用，為患者提供了全面的血糖管理。然而，患者在出院后因恐懼低血糖的發生，曾自行減量甚至停用胰島素，導致血糖回升。這一情況提醒我們，患者的心理狀態和認知水平對治療依從性有著深遠影響。幸運的是，我們在隨訪過程中及時發現并重新為患者啟動了德谷門冬雙胰島素治療，并持續監測和調整方案。經過3個月的持續治療，患者的血糖水平穩定，胰島功能還有所恢復。在此情況下，我們暫停胰島素治療，后續僅使用口服降糖藥，患者血糖水平維持良好，治療滿意度提升。

總體來看，本案例再次讓我們體會到個體化治療方案的重要性，以及在糖尿病管理中，醫患之間的良好溝通和科學指導不可或缺。通過科學的序貫治療和持續的患者教育，我們不僅能夠幫助患者有效控制血糖，還能改善其生活質量，提升治療依從性，為患者帶來長期的健康獲益。

專家簡介

易波

武漢大學人民醫院內分泌科副主任醫師

• 副教授、碩士研究生導師、醫學博士
  

• 主持國家自然科學基金和省自然科學基金等項目7項，參與國家“十二五”科技支撐計劃和國家自然科學基金項目4項
  

• 在國內外學術期刊發表論文二十余篇，各類譯著近10篇，獲得國家科技發明專利1項
  

• 武漢市醫學會垂體學組委員，多個省市項目評審專家，

  Journal Of Diabetes and Its Complications

  等雜志審稿人

專家簡介

蔡景英
武漢市三醫院內分泌科主任醫師、醫學碩士

• 同濟醫科大學六年制臨床醫療專業畢業
  

• 湖北省內分泌學會委員
  

• 湖北省重點專科評審專家
  

• 武漢市醫療事故鑒定專家
  

• 湖北省高級職稱評委

參考文獻：

[1]《2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識》編寫委員會. 2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識（2021年版）[J]. 中華糖尿病雜志,2022,14(01)：21-31.

[2]朱大龍,趙維綱,匡洪宇,等. 德谷門冬雙胰島素臨床應用專家指導意見[J]. 中華糖尿病雜志,2021,13(07)：695-701.

[3]Guo L, Chen L, Zhao F, et al. Improved glycaemic control in people with type 2 diabetes initiating or switching to IDegAsp in a real-world setting in China. Diabetes Obes Metab. Published online December 20, 2024.

“此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”