案情回顧

張某受雇去同村甲家?guī)兔π藿ǚ课荩谑┕み^(guò)程中不慎從高處跌落致傷，張某就醫(yī)時(shí)聲稱在家摔傷，不存在第三方責(zé)任，并簽署承諾責(zé)任書，將應(yīng)由第三方支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁至基本醫(yī)療保險(xiǎn)，騙取醫(yī)保基金1.2萬(wàn)元。出院后張某繼續(xù)向甲某索賠醫(yī)藥費(fèi)用1.2萬(wàn)元。同是幫工的鄰居乙得知張某受傷及索賠全過(guò)程，因妒忌張某“因禍得福”，向醫(yī)保部門舉報(bào)，經(jīng)醫(yī)保部門核查，責(zé)令張某退回騙取的醫(yī)保基金，并移交公安部門進(jìn)一步處理。

● 案情解析：

本案中張某以非法占有為目的，隱瞞本人受傷存在第三方責(zé)任的事實(shí)，虛構(gòu)受傷原因，將本應(yīng)由第三人支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁至醫(yī)保基金支付的行為，屬于欺詐騙保行為！不僅破壞了醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付秩序，侵犯了社會(huì)公共利益，同時(shí)還涉嫌詐騙犯罪。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。第八十八條規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

同時(shí)，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條規(guī)定，個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，通過(guò)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月；還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。若構(gòu)成犯罪的，還將依照《刑法》第二百六十六條以詐騙罪論處。

● 【法條鏈接】

1.《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》

第三十條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第九十四條 違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

2.《中華人民共和國(guó)刑法》

第二百六十六條 詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無(wú)期徒刑，并處罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。

3.全國(guó)人大常委會(huì)關(guān)于《中華人民共和國(guó)刑法》第二百六十六條的解釋 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。

作者 | 黎展貞 佛山市醫(yī)療保障局

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 崔秀娟 陳嘉蕾

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