引言：開了“金牌藥政”專欄后，很多朋友來留言一些關于醫保報銷的問題，比如：

（1）我這個藥明明在醫保目錄內，為啥不給報銷呢？”

（2）“我上次在A藥店買的藥可以醫保支付，在你家店怎么不行呢？”

總結來看，這是一個非常通用的疑問：明明是醫保藥品，為何要自費購買呢？今天就來為大家斗膽”揭秘“！（基本都來自以下幾個原因）

01

超醫保限定支付范圍

《基本醫療保險藥品目錄》明確規定，部分藥品需滿足特定條件方可報銷（如限兒童、限工傷保險、限特定疾病或二線用藥等）。

這個在醫保目錄的備注欄中有具體的體現。若使用超出限定條件，即使藥品在目錄內，患者也需自費。

舉例說明：

（1）下圖中注射用右蘭索拉唑，限定支付范圍為“限伴有出血的胃、十二指腸潰瘍”。如果只是初期的胃潰瘍無出血癥狀，使用該藥品就無法報銷。

（2）大株紅景天膠囊（乙類藥），醫保目錄備注為“限有冠心病、心絞痛的明確診斷證據。”若用于其他心血管疾病，醫保拒付。

02

超出藥品說明書適應癥范圍

藥品說明書由國家藥監局核準，明確標注適應癥（即批準的用途）。根據《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》規定，醫保僅支付符合藥品法定適應癥的費用。

若超說明書范圍用于其他疾病或癥狀，即使藥品在醫保目錄內，也需要自費。（雖然是醫保的藥，但是治的不是醫保的病）

如：司美格魯肽注射液（醫保目錄內藥），醫保僅報銷其糖尿病適應癥，若用于減肥治療，需自費。

03

在非醫保定點醫藥機構購藥

醫保僅報銷在定點醫院或藥店發生的藥品費用。若患者在非定點機構購藥，目錄內藥品也需全額自費。

如王大爺為圖方便在家附近的非定點藥店購買醫保目錄內的降壓藥，費用就無法醫保報銷。

04

年度小結醫保支付標準的限制（起付線、封頂線）

上篇我們講到醫保報銷需滿足支付標準門檻：起付線（具體可參考），未達起付線部分自費。

而超過封頂線的部分需患者自費。這也就造成了雖然是醫保內藥品，但是仍需要自費的情況。

舉例說明：

某患者年度住院費用總計50萬元，當地醫保封頂線為40萬元，超出的10萬元需自費。

某患者門診費用900元（起付線1000元），因未達起付線，全部費用需自付。

05

小結

總的來說，醫保目錄內藥品的自費場景主要與政策限制和操作合規性相關。那該如何了解醫保藥品需自費的具體情況呢？

第一，需要確認藥品的使用條件，可以在就醫時主動詢問醫生藥品的醫保限定范圍和適應癥，也可以就醫前自行查詢（pangmao123.com上有藥政專家專區，可到相關專業網站查詢），避免超范圍使用。

第二，選擇定點機構購藥：購藥前通過“國家醫保服務平臺”APP或地方醫保小程序查詢定點機構。

第三，了解支付標準：關注當地醫保政策的起付線、封頂線及報銷比例，合理規劃醫療支出。

醫保這事兒，一二三老師算是掰開了揉碎了與大家分享了，但更多獨家整理的資料和隱藏版信息歡迎加入”金牌藥政“的知識星球，還可與一二三在星球互動，提問相關問題哦。

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