大連市醫保局通報

2025年第一批違法違規典型案例

大連祥康大藥房有限公司蘇嶺園分店

騙取醫保基金造成重大醫保基金損失案

2023年4月，大連市醫療保障局通過大數據篩查及監督檢查，發現大連祥康大藥房有限公司蘇嶺園分店上傳醫保結算的藥品單價明顯高于該藥品采購進貨價格、標簽標識價格，涉嫌存在欺詐騙保行為，依法予以行政立案，并將該線索移交公安部門進一步調查處理。經公安部門偵辦，2023年7月至2024年3月，大連祥康大藥房有限公司蘇嶺園分店法定代表人王某以非法占有為目的，采用虛報藥品價格、串換藥品等手段，將醫保統籌基金占為己有，構成詐騙罪。2024年12月25日，大連高新技術產業園區人民法院作出刑事判決，認定被告人王某以非法占有為目的，采用虛報藥品價格、串藥等詐騙手段騙取醫保統籌基金，數額特別巨大，已構成詐騙罪，依法判處被告人王某有期徒刑十二年，并處罰金；將贓款970363.92元退賠醫保部門。當事人不服一審判決，提出上訴。2025年3月11日，大連市中級人民法院作出刑事裁定，駁回上訴，維持原判。大連市醫保中心按照《大連市醫療保障定點零售藥店醫療服務協議》相關規定，解除該機構醫保服務協議。

定點醫藥機構應嚴格遵守《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規，不得提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；不得虛構醫藥服務項目、串換藥品或通過其他方式騙取醫保基金，如行為構成犯罪的，將依法以詐騙罪追究刑事責任。

參保人宋某使用他人醫療保障憑證

冒名就醫騙取醫保基金案

2024年3月，大連市醫療保障局接到大連經濟技術開發區人民檢察院出具的對宋某冒名他人就醫騙取醫保基金的行為構成詐騙罪的《不起訴決定書》，依法對宋某予以行政立案。經查，宋某持參保人夏某的醫保卡，分別于2022年4月8日至4月13日、2022年4月22日至4月27日，至大連相關醫療機構行中醫理療、中藥治療等，相關診療費用上傳醫保結算，合計騙取國家醫保報銷金額7046.60元。案發后，宋某向公安機關上繳違法所得7046.60元。

宋某的行為違反了《中華人民共和國社會保險法》第八十八條、《醫療保障基金使用監督管理條例》第十七條的規定，屬于《中華人民共和國社會保險法》第八十八條、《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第二款規定的“個人以騙取醫療保障基金為目的，使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥”的行為。大連市醫療保障局依法對宋某予以行政處罰，責令其改正違法行為并處罰款1409.32元，暫停其醫療費用聯網結算3個月。

參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，冒用他人醫療保障憑證屬于違法違規行為。參保人員在享受醫療保障待遇的同時，有義務維護醫療保障基金持續健康發展，不得冒用他人醫療保障憑證，也不得將本人醫療保障憑證交由他人冒名使用。以騙取醫療保障基金為目的，使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥，構成犯罪的，將依法以詐騙罪追究刑事責任。

大連金普新區鴻福仁中醫醫院有限公司

違法使用醫保基金案

2024年9月，大連市醫療保障局在監督檢查中發現大連金普新區鴻福仁中醫醫院有限公司存在未按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務行為。該行為違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第一款的規定，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條第一款第（二）項，大連市醫療保障局依法對該院予以行政處罰，責令其立即改正違法行為、退回醫療保障基金損失3535.52元并處罰款3190.59元。目前，該院已退回全部醫保基金損失，行政罰款已上繳。

定點醫藥機構應嚴格遵守《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，不得違反診療規范過度診療、過度檢查或者提供其他不必要的醫藥服務。

大連海天華琳皮口醫院有限公司

違規使用醫保基金案

2024年1月，大連市醫療保障局結合群眾舉報線索對大連海天華琳皮口醫院有限公司開展監督檢查，經查，發現該院存在未具有相應醫療執業資格的人員發生費用等問題。大連市醫保中心依據《大連市醫療保障定點醫療機構醫療服務協議》相關規定，對該院予以協議處理，追回違規費用1271658.38元、收取違約金381497.51元、中止全院醫保服務協議3個月。

定點醫藥機構應嚴格執行醫保政策規定，認真履行醫保服務協議，按規定做好醫師管理，為參保人提供高質量醫保服務，不得聘用不具有相關資質的人員開展診療行為，合法使用醫保基金，自覺抵制各種違法違規行為。

來源：大連市醫保局