對于各行各業來說，資金的結算回籠當然是越快越好，醫藥領域也不例外。但長期以來，“回款慢”恰恰是醫藥領域的老大難問題。以前也有先撥付后清算的實踐，但一般是事后結算，按月度或按季度結算、年底進行清算。在這種情況下，有些醫院可能要墊付很多資金，可能就會進一步欠醫藥企業的錢。由此，形成醫保、醫院、企業之間大量的“三角債”。

即時結算賦能三醫之

“與預付金雙重BUFF釋放醫療機構運營活力”

由于醫保基金對醫療機構結算采用“后付制”，參保患者出院時只繳納個人自付費用，醫保報銷部分需要當月進行逐筆匯總，于次月向醫保經辦機構申請支付；醫保經辦機構受理后，在30個工作日內完成審核、撥付等流程。這種基金撥付方式存在滯后性，一筆醫保應付費用，自患者出院后一般需要40天到60天才能到醫院賬戶上。如果遇到需要溝通復議的情況，則需要更長的結算時間，墊資壓力給到醫療機構。

為健全與“1+3+N”多層次醫療保障體系相適應的醫保科學結算體系，進一步優化醫保基金支付方式和結算政策，今年，我國全面推進基本醫保基金即時結算改革，緩解醫藥機構的資金周轉壓力，支持醫療機構和醫藥行業高質量發展。

1月16日，國家醫保局發布《關于推進基本醫保基金即時結算改革的通知》，明確2025年，全國80%左右統籌地區基本實現基本醫保基金與定點醫藥機構即時結算，2026年全國所有統籌地區實現基本醫保基金與定點醫藥機構即時結算。

根據工作安排，17個省份的76個統籌地區作為基本醫保基金即時結算的試點城市，1-5月實施試點，下個月總結評估，并出臺《基本醫保基金即時結算經辦規程》，而后立即在7-12月全面啟動，2026年底前全部實現即時結算，不可謂不迅速。

根據國家醫保局消息，2025年第一季度，醫保基金即時結算已覆蓋超24萬家定點醫藥機構，撥付金額1657億元。其中，定點醫療機構10.47萬家，撥付金額1574億元；定點藥店14.2萬家，撥付金額83億元。從地方實踐來看，多地醫保結算在不斷提速，有效破解醫藥行業資金流轉不暢問題，有力推動了醫藥行業健康可持續發展。例如，安徽省在全國率先實現全省即時結算，醫保基金撥付時限壓縮至1個工作日左右；江蘇省首批開展“即時結算”試點工作的城市鹽城，在不到一個月時間內，已實現了醫保部門與醫療機構之間“即時結算”；福建省結合廈門市試點經驗，進一步壓縮撥付時限，在“月結算、年清算”的基礎上增加日申報日撥付服務；河北省在3月17日打響了省內即時結算“第一槍”，3月25日所有統籌區全面實現即時結算。

醫保部門不僅快速推行即時結算，還堅持基金預付和即時結算相結合，既通過基金預付增加醫藥機構現金總量，也通過即時結算加快醫藥機構現金流速。2024年11月，國家醫保局辦公室、財政部辦公廳聯合印發通知，從國家層面統一了預付金的政策內容和撥付條件，規范了預付金撥付流程管理、會計核算和基金監督。近日，貴州省醫保局聯合省財政廳印發了《貴州省醫療保險基金預付管理辦法（試行）》，單家定點醫療機構撥付的預付金規模原則上為該醫療機構上年度總結算費用的月均數1個月左右。

各地協同推進即時結算和基金預付，2024年全國72%的統籌地區安排預付金943億元，2025年第一季度已預付基本醫保基金723億元，助力公立醫院輕裝上陣。預付金和即時結算二者結合，向定點醫藥機構持續注入流動資金，緩解墊付資金壓力，進一步賦能醫療衛生事業和醫藥產業高質量發展，實現“快給錢、快賦能”。

同時，預交金改革也在加速落地。根據國家衛健委、財政部和國家醫保局等六部門聯合發布的《關于規范公立醫療機構預交金管理工作的通知》，自3月31日起，公立醫療機構要全面停止收取門診預交金，2025年12月31日前完成存量門診預交金的資金清算、退款。通知同時明確，降低住院預交金額度。預交金改革已有十多年，筆者認為，之所以今年出臺重磅文件、加速改革落地，是建立在醫療機構優化運營管理效率和財務管理水平之上，建立在醫保基金預付制度上，更建立在醫保基金即時結算制度之上。

直接結算賦能三醫之

“重塑醫藥產業資金生態”

與醫保對醫療機構回款時間比起來，醫療機構給藥品耗材供貨企業的貨款回款時間則更讓人詫異，通常在半年左右。根據商務部市場運行和消費促進司2024年11月發布的《2023年藥品流通行業運行統計分析報告》，藥品批發企業應收賬款調查數據顯示，2023年對醫療機構應收賬款回款天數平均152天，2019-2023年平均149.6天，5年間，醫療機構拖欠藥品批發企業貨款問題未得到絲毫改善。

除了回款時間，拖欠貨款金額也數目不菲。2023年，一樁藥企狀告公立醫院拖欠賬款3億元的案件引起媒體廣泛關注，再次印證了醫療機構對醫藥企業回款問題積弊已久。對于一些中小型藥企來說，面臨著更大的資金鏈緊張甚至斷裂的風險。

其實，早在2015年，國務院辦公廳就印發了《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發〔2015〕7號），明確要求“規范藥品貨款支付”“從交貨驗收合格到付款不得超過30天”。福建省先行先試，于2017年設立了醫療保障電子結算中心，逐步建立了藥械貨款統一結算制度，明確將醫保定點公立醫療機構通過省級平臺采購的藥品及醫用耗材集中帶量采購中選品種的貨款納入醫保統一結算范圍。

2019年1月1日，國務院辦公廳印發《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》（國辦發〔2019〕2號）提到，“嚴查醫療機構不按時結算藥款問題。醫保基金在總額預算的基礎上，按不低于采購金額的30%提前預付給醫療機構。有條件的城市可試點醫保直接結算。”《關于國家組織藥品集中采購和使用試點醫保配套措施的意見》（醫保發〔2019〕18 號）也談及，“鼓勵醫保經辦機構與企業直接結算或預付藥款”。

2020年2月，中共中央、國務院公布《關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5 號），文件提出“推進醫保基金與醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準與集中采購價格協同機制”。

2021年6月，國家醫保局等八部門正式印發了《關于開展國家組織高值醫用耗材集中帶量采購和使用的指導意見》，明確在醫保基金總額預算管理基礎上開展結算，建立集中帶量采購預付機制，醫保基金按不低于年度約定采購金額30%的比例預付，并按照醫療機構采購進度，從醫療機構申請撥付的醫療費用中逐步沖抵預付金。“推進醫保基金與企業直接結算。”

由上述國家級部門發布的政策文件，成為隨后兩年多，數個省級行政單位出臺相關政策的上層政策依據。醫保基金與企業直接結算醫藥貨款的策略在全國鋪開推廣，推進省份的醫藥企業回款周期從平均6個月、甚至1年，減少到30天左右。

此外，結算范圍也在不斷擴大。例如，江西省實現醫保基金直接結算政策對集采藥品耗材、國談藥的全覆蓋；海南省將全省定點醫療機構集中采購的藥品、醫用耗材和創新藥械納入醫保基金直接結算范圍，并進一步將范圍擴大至定點公立醫院采購的所有藥品和醫藥耗材。

通過直接結算，不僅提高了醫藥采購資金使用效率和透明度，還降低了藥企的資金成本。以海南省為例，2023年海南省平臺總采購金額610633萬元，按照利率3.5%進行測算，預計實施直接結算后一年能節約利息成本21375萬元，大幅提高醫保基金使用效率，促進醫藥行業健康發展。

回顧全國推進直接結算的時間表——“要積極推進醫保與醫藥企業直接結算，2025年全國基本實現集采藥品耗材、國談藥的直接結算，2026年全國全面實現集采藥品耗材、國談藥的直接結算”。目前多地已積累豐富的實踐經驗，致力于推動醫藥行業資金良性循環、改善醫藥行業生態。

醫保基金新型結算方式

是一場醫保部門的 “自我革命”

醫保結算方式的革新，不僅是工作流程層面的優化，更是一場醫保部門“刀刃向內”的自我革命。在醫保基金結余增速放緩的背景下，醫保部門仍堅持推進即時結算、預付金制度和擴大直接結算覆蓋范圍，賦能“三醫”。這一改革的核心，是醫保從傳統的“管理者”向“賦能者”轉型，通過機制創新提升基金使用效率，同時以透明化監管引導各方合理使用醫保資源。

首先，這是一場打破利益藩籬的“透明化革命”。過去，醫保基金的分配與使用往往存在信息不對稱，醫療機構、藥企和患者難以形成協同效應。如今，多地醫保部門定向公布結余數據、基金撥付進度等關鍵信息，如合肥市醫保局定期向醫療機構推送基金使用分析報告，幫助其優化診療行為。這種透明化舉措，既增強了各方對醫保政策的合理預期，也倒逼醫療機構主動控費、精準用藥，避免基金浪費。

更重要的是，這是一場“緊平衡”下的效率革命。隨著人口老齡化加劇，醫保基金支出壓力持續增大，尤其是居民醫保基金池。但醫保部門并未因結余緊張而收縮保障范圍，而是通過優化結算方式提高資金周轉效率——預付金緩解醫院墊資壓力，直接結算加速藥企回款，即時結算減少醫院墊付。這種“緊日子里的智慧”，既確保了基金可持續性，又放大了有限資金的保障效能。

最后，改革也呼吁各方共同守護醫保基金。醫保部門以透明化和高效結算賦能行業的同時，也需醫療機構、藥企和患者形成共識——醫保報銷范圍不應無序擴大，并且騙保套保等行為必須遏制。只有各方協同，才能讓這場自我革命真正實現“醫保基金用在刀刃上”的目標，最終構建一個更公平、更可持續的醫療保障體系。

結語：醫保即時結算與直接結算的“雙輪驅動”，正在徹底打破醫療行業長期存在的“三角債”困局，開創“三醫協同治理和發展”新格局。這一改革通過縮短支付鏈條、優化資金周轉，實現了從“被動購買”到“主動賦能”的轉變。 “醫保-醫療-醫藥”的良性循環不僅重塑了行業生態，更讓有限的醫保基金釋放出最大保障效能，最終惠民利企，為中國式現代化醫療保障體系建設注入持久動力。

來源 | 中國醫療保險 舒笙

編輯 | 崔秀娟 何作為

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