黨的二十屆三中全會審議通過的《中共中央關(guān)于進一步全面深化改革推進中國式現(xiàn)代化的決定》中提出，要“建立以醫(yī)療服務(wù)為主導(dǎo)的收費機制”。對提供的醫(yī)療服務(wù)進行收費，是公立醫(yī)療機構(gòu)獲得收入的重要渠道之一。醫(yī)療服務(wù)價格改革的成效直接決定著醫(yī)療機構(gòu)行為的變化和經(jīng)濟運行的結(jié)果，也直接影響著醫(yī)療保障制度的落實。

價格是商品或服務(wù)在市場中交換時所體現(xiàn)的貨幣價值。它是供需關(guān)系、生產(chǎn)成本、市場結(jié)構(gòu)、政策調(diào)控等多種因素共同作用的結(jié)果。醫(yī)療服務(wù)價格是患者為獲得醫(yī)療服務(wù)所支付的費用標準，由于公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)是具有福利性和商品性雙重特征的一種特殊服務(wù)，國家不向其征收稅金，并給予一定的財政補貼，其定價機制與普通商品顯著不同。廣義的醫(yī)療服務(wù)包括了醫(yī)療機構(gòu)向患者提供的醫(yī)療診療服務(wù)、藥品、醫(yī)用耗材，其他相關(guān)設(shè)備、設(shè)施、器具等硬件產(chǎn)品，以及相關(guān)軟件和智能化系統(tǒng)程序等軟件服務(wù)；狹義的醫(yī)療服務(wù)則僅指允許向患者收費的醫(yī)療服務(wù)項目。

為使讀者了解醫(yī)療服務(wù)價格改革發(fā)展歷程，給未來制度改革提供可參考的歷史經(jīng)驗，筆者進行了系統(tǒng)梳理。在不同的經(jīng)濟與社會改革背景下，醫(yī)療服務(wù)價格有著不同的歷史特征，承載著不同的責(zé)任，了解歷史、掌握現(xiàn)狀，對有效推進醫(yī)療服務(wù)價格改革起著至關(guān)重要的作用。新中國成立以來，我國醫(yī)療服務(wù)價格改革與發(fā)展經(jīng)歷了以下四個主要歷史階段。

第一階段：

政府以低于成本的價格向全民提供醫(yī)療服務(wù)階段（1949年至1978年）

新中國成立初期，我國經(jīng)濟力量薄弱，沒有能力建立覆蓋全體國民的醫(yī)療保障制度。1951年和1952年，我國分別建立了勞動保險和公費醫(yī)療制度，但覆蓋的人口甚少，絕大多數(shù)城鄉(xiāng)居民處于完全自費醫(yī)療的狀態(tài)。為了確保居民群眾患病就醫(yī)的可及性，這個時期我國政府采取由公立醫(yī)院以低于成本的價格向全民提供醫(yī)療服務(wù)的模式。國家公辦的醫(yī)療機構(gòu)為非營利性質(zhì)，政府對醫(yī)院的預(yù)算管理制度從實行“全額補貼”演變到“差額補助、結(jié)余上繳、虧損由政府解決”。1958年到改革開放前，政府進一步增加對醫(yī)院的經(jīng)費補助，醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)投資、設(shè)備購置、維修及職工基本工資均由財政補助解決。

為進一步體現(xiàn)公立醫(yī)院醫(yī)療的福利性、提高居民群眾就醫(yī)的可及性，國家于1958年、1960年和1972年先后三次大幅度降低醫(yī)療服務(wù)價格，平均降幅達80%，極大降低了居民就醫(yī)的醫(yī)藥費用負擔(dān)。但是長期政策性低價帶來的政府財政對公立醫(yī)院政策性補助的重任逐漸出現(xiàn)難以承載的局面。1954年，國家允許醫(yī)院藥品加成的政策正式出臺，在向患者提供藥品時，醫(yī)院可以在批發(fā)價的基礎(chǔ)上加價銷售，其價差用于彌補藥品在使用、存儲等過程中的消耗，以緩解財政補貼的壓力。

這個階段的醫(yī)療服務(wù)價格，既沒有經(jīng)濟理論的“價格”概念，也沒有醫(yī)療服務(wù)的“價值”內(nèi)涵，僅僅是醫(yī)院提供福利性醫(yī)療服務(wù)的收費標準而已。

第二階段：

醫(yī)療服務(wù)收費引入市場機制階段

（1979年至1999年）

1979年4月，原衛(wèi)生部、財政部、原國家勞動總局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的意見》，提出醫(yī)院是社會主義福利事業(yè)，實行經(jīng)濟管理，明確規(guī)定醫(yī)院在開展醫(yī)療服務(wù)中所獲得的收入可用于補充醫(yī)院經(jīng)費不足和給職工發(fā)放獎金。1981年3月，原衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于加強衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)濟管理的意見》，將已實施三十年的“全額管理、差額補助、結(jié)余上繳”的醫(yī)院財務(wù)管理辦法，調(diào)整為“全額管理、定額補助、結(jié)余留用”的新辦法，即在全面核定單位業(yè)務(wù)指標的基礎(chǔ)上，按照特定的業(yè)務(wù)計算單位（如醫(yī)院病床數(shù)、門診人次等）核定一個補助定額，由國家財政按核定定額撥款，在事業(yè)計劃、收費標準沒有大變化的情況下，由單位自行平衡，年終超支不補，年終結(jié)余留給單位在下一個年度繼續(xù)使用。該財務(wù)管理方式的調(diào)整，意味著國家開始鼓勵醫(yī)院增收節(jié)支。

在這個時期，醫(yī)療服務(wù)的提供和收費引入了市場機制。伴隨改革開放和計劃經(jīng)濟向社會主義市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌，全國各地對醫(yī)療服務(wù)收費標準采取以省或地市為單位自行確定醫(yī)療服務(wù)項目、自行確定制定醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格的管理方式。其間，全國各地分別出臺了不同的醫(yī)療服務(wù)收費標準，醫(yī)療服務(wù)項目沒有統(tǒng)一的名稱和統(tǒng)一的內(nèi)涵，各地自行定價的收費標準差異很大。政府缺乏對全國醫(yī)療服務(wù)價格體系的統(tǒng)一管理，醫(yī)療服務(wù)項目所定價格仍然只是“收費標準”，而不是真正經(jīng)濟意義上的醫(yī)療服務(wù)“價格”。

第三階段：

全國統(tǒng)一制定管理醫(yī)療服務(wù)價格體系階段

（2000年至2017年）

2000年7月，原國家計委、原衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價格管理的意見》，確定了我國醫(yī)療服務(wù)價格管理遵循“中央管項目、地方定價格”的原則。當年底，原衛(wèi)生部、國家發(fā)展改革委、國家中醫(yī)藥管理局三部門聯(lián)合頒布我國首部《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2001年版）》，并于2001年試行。這版規(guī)范囊括了3966個醫(yī)療服務(wù)價格項目，首次統(tǒng)一了我國醫(yī)療服務(wù)價格項目名稱和編碼，正式將“醫(yī)療服務(wù)收費項目”的提法改為“醫(yī)療服務(wù)價格項目”。

國家統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價格項目為地方定價提供了堅實的基礎(chǔ)。按照《中華人民共和國價格法》規(guī)定，價格分為政府定價、政府指導(dǎo)價和政府調(diào)節(jié)價三種。上述《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價格管理的意見》中明確了“醫(yī)療服務(wù)價格實行政府指導(dǎo)價和市場調(diào)節(jié)價，取消政府定價”。

2012年，原衛(wèi)生部、國家發(fā)展改革委、國家中醫(yī)藥管理局三部門再版出臺了《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012年版）》，涵蓋項目增至9360個。該版規(guī)范對醫(yī)療服務(wù)價格項目的分類、編碼、項目內(nèi)涵、項目的人力消耗及耗時、技術(shù)難度和可能出現(xiàn)風(fēng)險的系數(shù)都做出了明確的界定，為地方確定醫(yī)療服務(wù)項目政府指導(dǎo)價提供了更為科學(xué)和精準的依據(jù)。

2014年3月，國家發(fā)展改革委牽頭印發(fā)了《關(guān)于非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)價有關(guān)問題的通知》，提出非公立醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)價格實行市場調(diào)節(jié)。2016年1月，為引導(dǎo)不同的市場需求，國家發(fā)展改革委等多部門又發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)推進醫(yī)療服務(wù)價格改革意見的通知》，對醫(yī)療機構(gòu)定價實行分類管理，其中，公立醫(yī)療機構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)實行政府指導(dǎo)價，提供的特需醫(yī)療服務(wù)及其他市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫(yī)療服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)價，而非公立醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)價。

在上述文件基礎(chǔ)上，部分醫(yī)療機構(gòu)開始探索以成本為核心的定價方法。但總體來看，全國成本核算體系尚不健全，政府缺乏有效的成本支撐，醫(yī)療服務(wù)項目定價偏離成本、比價不合理等現(xiàn)象普遍存在。

2016年，國家發(fā)展改革委、原國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部、財政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進醫(yī)療服務(wù)價格改革意見的通知》，提出由國家負責(zé)制定全國醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范，統(tǒng)一項目名稱和服務(wù)內(nèi)容，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范開展服務(wù)，并作為確定醫(yī)療機構(gòu)收費項目的依據(jù)；各地依據(jù)全國醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范，確定本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)收費的具體項目。這個文件的出臺，將由國家發(fā)展改革委、原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定國家醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范，調(diào)整為由原國家衛(wèi)生計生委負責(zé)制定《全國醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范》（以下簡稱《技術(shù)規(guī)范》），并由國家發(fā)展改革委負責(zé)根據(jù)《技術(shù)規(guī)范》制定相應(yīng)的政府指導(dǎo)價管理政策。

第四階段：

探索建立體現(xiàn)政府指導(dǎo)和公立醫(yī)療機構(gòu)參與相結(jié)合的價格形成機制階段

（2018年至今）

2018年國家醫(yī)保局正式成立，其職能包括組織制定醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費等政策，建立醫(yī)保支付醫(yī)藥服務(wù)價格合理確定和動態(tài)調(diào)整機制，推動建立市場主導(dǎo)的社會醫(yī)藥服務(wù)價格形成機制等。

隨著機構(gòu)調(diào)整，這個階段的醫(yī)療服務(wù)價格改革組織結(jié)構(gòu)發(fā)生了較大變化。2019年12月，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、財政部、市場監(jiān)管總局四部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好當前醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整工作的意見》，提出按照政府部門職責(zé)分工，由醫(yī)療保障部門會同有關(guān)部門統(tǒng)籌研究制定醫(yī)療服務(wù)價格改革政策；由衛(wèi)生健康行政部門會同有關(guān)部門做好全國醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范制定工作，建立和完善醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。

2022年4月，國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療服務(wù)價格改革試點操作指導(dǎo)手冊（暫行）》，首次從國家層面按經(jīng)濟水平對各省份進行了價區(qū)的劃分，將醫(yī)療服務(wù)價格項目按“通用型”“復(fù)雜型”進行分類管理，制定了醫(yī)療服務(wù)價格測算的公式、調(diào)整的方法以及調(diào)價的啟動機制等，并選擇了唐山、蘇州、廈門、贛州、樂山5個城市作為第一批試點城市，探索形成可復(fù)制可推廣的醫(yī)療服務(wù)價格改革經(jīng)驗。2024年3月，國家醫(yī)保局又選擇內(nèi)蒙古、浙江、四川作為第二批試點省份，在更大范圍、更高層級、更深層面開展改革試點。

2023年，國家衛(wèi)生健康委、國家疾控局、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《全國醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范（2023年版）》，涵蓋11478項醫(yī)療服務(wù)項目。這一版《技術(shù)規(guī)范》重點體現(xiàn)臨床特征，其“基本人力消耗及耗時”“技術(shù)難度”“風(fēng)險程度”“人力資源消耗相對點值”等要素反映了醫(yī)療服務(wù)項目的成本消耗情況，為規(guī)范公立醫(yī)療機構(gòu)收費行為、加強成本管理提供了重要參考依據(jù)。

國家醫(yī)保局自2021年起，按照“成熟一批、發(fā)布一批”的思路，分批次產(chǎn)出《醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南》（以下簡稱《立項指南》）?！读㈨椫改稀肥前凑辗?wù)產(chǎn)出為導(dǎo)向、醫(yī)療人力資源消耗為基礎(chǔ)、技術(shù)勞務(wù)與物耗分開的原則編制，明確了醫(yī)療技術(shù)或醫(yī)療活動轉(zhuǎn)化為價格項目的立項條件和管理規(guī)則，重點厘清了價格項目與臨床診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)成本要素、不同應(yīng)用場景加收標準等的政策邊界，構(gòu)建了內(nèi)涵邊界清晰、適應(yīng)臨床診療、便于評價監(jiān)管的價格項目體系。截至目前，國家醫(yī)保局已發(fā)布20余批次的1000余個項目。

2024年11月23日，國家醫(yī)保局舉辦了首場醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南解讀直播。相關(guān)負責(zé)人表示，國家醫(yī)保局將指導(dǎo)各省份在2025年第三季度前做好對接落地，各地試運行2年至3年，修訂完善后適時推出新版全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范目錄。此舉將使各地分別執(zhí)行2001年版和2012年版《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》的現(xiàn)象統(tǒng)一為：醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)項目按統(tǒng)一的《技術(shù)規(guī)范》標準，醫(yī)療服務(wù)價格項目按統(tǒng)一的《立項指南》標準，形成國家統(tǒng)一項目。

統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價格項目、編碼和內(nèi)涵，是醫(yī)療服務(wù)活動的重要基礎(chǔ)和保障；科學(xué)測算項目成本，既要按經(jīng)濟屬性對醫(yī)療服務(wù)項目進行測算和合理定價，又要考慮政府在經(jīng)濟運行中的作用。未來，醫(yī)療機構(gòu)要立足現(xiàn)實、規(guī)范管理，為改革提供有力的證據(jù)支撐，同時，重點做好《技術(shù)規(guī)范》和《立項指南》的映射和銜接。（ZGYB202504）

作者 | 于麗華 張振忠 國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 徐冰冰 陳嘉蕾

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