21世紀經(jīng)濟報道記者 閆碩 北京報道

日前，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進一步保障和改善民生 著力解決群眾急難愁盼的意見》（以下簡稱《意見》），其中醫(yī)療部分主要聚焦“醫(yī)療衛(wèi)生強基工程”和“商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄”（以下簡稱“商保目錄”），推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源惠及更多群眾，擴大基礎(chǔ)民生服務(wù)普惠性。

所謂醫(yī)療衛(wèi)生強基工程，即通過補齊基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系短板，讓群眾就近就便獲得公平可及、系統(tǒng)連續(xù)、優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。去年12月舉行的中央經(jīng)濟工作會議和今年政府工作報告都明確提出：實施醫(yī)療衛(wèi)生強基工程。

資深醫(yī)改專家徐毓才向21世紀經(jīng)濟報道記者表示，十多年前我國便把“保基本、強基層、建機制”作為醫(yī)改的工作重心，經(jīng)過多年深入推進，基層機構(gòu)服務(wù)能力已經(jīng)有很大的提升，但仍有需要改進的方面。從此次文件上看，一開始便強調(diào)“共享”，這是以往沒有提過的，對強基工程的持續(xù)探索有關(guān)鍵作用。

對于商保目錄，今年3月底，由中國保險行業(yè)協(xié)會牽頭的商保目錄A系初稿開始向行業(yè)征求意見。綜合多位業(yè)內(nèi)人士向21世紀經(jīng)濟報道記者的介紹，商保目錄的落地一方面可以助力滿足群眾多樣化的醫(yī)療保障需求，另一方面則對解決創(chuàng)新藥支付難題有重大意義，助推創(chuàng)新藥發(fā)展。

醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡向21世紀經(jīng)濟報道記者表示，目前商保目錄A系初稿已經(jīng)基本成型，此番再次強調(diào)也表達了相關(guān)部門對探索多元支付體系的重視。

深入推進強基工程

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是人民群眾健康的“守門人”。經(jīng)過多年發(fā)展，我國醫(yī)療衛(wèi)生體系相對健全，現(xiàn)有超過60萬所基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為老百姓提供日常的預(yù)防、保健、康復(fù)以及醫(yī)療服務(wù)，超過500萬名基層醫(yī)務(wù)人員工作在基層一線。

為推動基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更加公平可及，去年12月，中央經(jīng)濟工作會議在部署2025年重點工作時，明確提及“實施醫(yī)療衛(wèi)生強基工程”，今年政府工作報告中，又強調(diào)2025年“促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容下沉和區(qū)域均衡布局，實施醫(yī)療衛(wèi)生強基工程。”

今年3月，在十四屆全國人大三次會議期間，國家衛(wèi)健委相關(guān)負責(zé)人明確，通過強基層、固基礎(chǔ)、?；荆瑢⑨t(yī)療衛(wèi)生強基工程進行細化和實化。

徐毓才指出，強基層主要在硬件配置，固基礎(chǔ)是人才隊伍建設(shè)方面，保基本則主要是醫(yī)保方面的政策。目前強基層難度較大，主要在于各機構(gòu)之間缺乏協(xié)同。從宏觀上看，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系比較健全，比如從省到市再到縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村，各級醫(yī)療機構(gòu)包括基層衛(wèi)生機構(gòu)都比較健全，但這些機構(gòu)都是獨立運行的，資源不共享，縱向和橫向都缺乏協(xié)同。這是當下強基層面臨的最突出的問題。

日前印發(fā)的《意見》指出：推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源共享。推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容下沉和區(qū)域均衡布局，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)模式、管理體制和運行機制。實施醫(yī)療衛(wèi)生強基工程，推動城市醫(yī)療資源向縣級醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層下沉，逐步實現(xiàn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)全覆蓋。支持高水平醫(yī)院人員、服務(wù)、技術(shù)、管理等向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)下沉，推進城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

徐毓才表示，過去一般提的就是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“擴容和均衡布局”，后來又強調(diào)“擴容下沉和均衡布局”，但這次在醫(yī)療部分開頭便強調(diào)“共享”。過去在醫(yī)療資源配置方面確實存在一些問題，比如資源重復(fù)建設(shè)，導(dǎo)致浪費比較嚴重，內(nèi)卷也比較嚴重。而這次強調(diào)通過“共享”推動有限資源發(fā)揮最大效益。比如在一個區(qū)域內(nèi)，如果某些醫(yī)療設(shè)備不再需要配置，就盡量不配置。

醫(yī)共體和醫(yī)聯(lián)體在強基工程中扮演著重要角色。根據(jù)國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)，截至2023年底，全國共建成各種形式的醫(yī)聯(lián)體1.8萬余個。另有數(shù)據(jù)顯示，截至2024年8月底，我國緊密型縣域醫(yī)共體數(shù)量已發(fā)展到2171個。

“醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體目前多地都在推行，但很多地方推的其實都是表面化的事情，比如發(fā)個文件、掛個牌子、出個方案，并沒有真正深入探索，總體上做得還不夠?！毙熵共胖赋?。

事實上，相關(guān)部門對醫(yī)共體的建設(shè)也有了更為具體的要求。在上述會議期間，國家衛(wèi)健委相關(guān)負責(zé)人表示，在強基層方面，要進一步推動緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，實現(xiàn)90%以上縣域達到緊密型標準，到2027年底，緊密型縣域醫(yī)共體基本實現(xiàn)全覆蓋。

此外，《意見》也強調(diào)，支持高水平醫(yī)學(xué)人才向縣級醫(yī)院下沉，重點強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)短板專業(yè)建設(shè)，因地制宜培育辦好基層特色專科，提高常見病多發(fā)病診治水平，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提高服務(wù)能力。推動建立遠程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，推廣“分布式檢查、集中式診斷”醫(yī)療服務(wù)模式。

商保目錄加速落地

《意見》聚焦的“商保目錄”也引發(fā)業(yè)內(nèi)廣泛熱議。

近年來，在政策驅(qū)動、技術(shù)發(fā)展、資本涌入等多重因素的影響下，我國藥企持續(xù)加大對創(chuàng)新藥的投入，創(chuàng)新藥有了長足的發(fā)展。比如，在2025年美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）年會上，中國學(xué)者有73項研究入選口頭報告環(huán)節(jié)，創(chuàng)亞洲國家紀錄；今年1-5月，國家藥監(jiān)局累計批準20余款1類創(chuàng)新藥上市，刷新近五年同期紀錄。

但是，在創(chuàng)新藥支付方面，多方不得不面對一個現(xiàn)實：目前個人支付比例仍然較高，商保支付比例較低。根據(jù)《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》公布的數(shù)據(jù)，截至2024年末，我國創(chuàng)新藥市場銷售規(guī)模達1620億元，其中醫(yī)保支付占比約為44%、個人現(xiàn)金支付占比為49%、商業(yè)健康險支付占比僅為7.7%。

醫(yī)保的定位是保基本，單純依靠醫(yī)保滿足不了臨床需求，需要商保目錄來解決支付問題。徐毓才表示，在看病過程中，基本醫(yī)保不報銷的那部分藥品如何用、如何報銷，需要一個目錄來管理。這涉及醫(yī)保、商保體系協(xié)同的問題，需要整合基本醫(yī)保、商業(yè)保險、民政救助等各方面，目前還需要持續(xù)推進。

某保險研究機構(gòu)原負責(zé)人向21世紀經(jīng)濟報道記者表示，創(chuàng)新藥的發(fā)展離不開商保的多元支付支持。當前創(chuàng)新藥保障缺口大，受DRG/DIP等醫(yī)保支付方式改革以及醫(yī)院績效考核等因素影響，創(chuàng)新藥在醫(yī)院的使用受到限制，如腫瘤特藥使用強度遠低于歐美國家。雖然商業(yè)健康險在創(chuàng)新藥支付方面有所探索，但規(guī)模有限，且結(jié)構(gòu)分布不均衡。

今年2月，中國保險行業(yè)協(xié)會組織部分保險公司召開主題座談會，推動構(gòu)建全覆蓋、多層次的商保藥品目錄體系。所謂“全覆蓋”，即通過建立健全ABCDE目錄體系，逐步將醫(yī)保目錄外藥品擴展覆蓋至境內(nèi)外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品（保留負面清單權(quán)利），給予消費者更加自由的選擇權(quán)。3月28日至4月11日，A系初稿已向行業(yè)征求意見。

根據(jù)公開信息，對于A系目錄，工作組統(tǒng)計了29個省、自治區(qū)、直轄市的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，針對其中2619種特定藥品目錄，按照高頻原則排序，同時與保費總量大、覆蓋人群廣的重點省、自治區(qū)、直轄市產(chǎn)品情況進行比照，梳理形成初稿，共包括19種適應(yīng)癥。

趙衡表示，與醫(yī)保不同，商保的核心是以保險產(chǎn)品為導(dǎo)向，根據(jù)市場上的需求差異來開發(fā)不同類型的產(chǎn)品。不同的籌資水平的保障能力也不同，籌資水平差異過大，顯然不適合放在一個資金池中來分擔(dān)風(fēng)險。因此，商保藥品目錄的核心原則就是建立多層級藥品目錄體系。與醫(yī)保的?；静煌?，商保是建立在用戶對中遠期的風(fēng)險保障的認知和愿意為此支付的能力之上的。因此，商保的用戶也更能接受多層級的藥品目錄體系。

此次的《意見》也再次強調(diào)：完善基本醫(yī)療保險藥品目錄調(diào)整機制，制定出臺商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄，更好滿足人民群眾多層次用藥保障需求。

“商業(yè)健康險是降低個人支付比例最可行的一條路徑。商保目錄的最終落地，將進一步保障群眾的多樣化醫(yī)療需求。同時，也將在一定程度上打破創(chuàng)新藥支付困局，利好創(chuàng)新藥發(fā)展。”上述保險機構(gòu)原負責(zé)人表示。