目前，我國醫保領域正在經歷一場深刻的監管變革。從執業藥師“掛證”整治到醫藥企業招采信用評級，從定點醫藥機構分級管理到醫保支付資格記分制度，一套以信用評價為核心的醫保監管體系逐步成型。一張“信用身份證”，讓醫藥機構、醫師藥師、醫藥企業和參保人的行為變得透明可追溯，編織起守護醫保基金的安全網。

截至2024年底，全國評定失信醫藥企業735家，追回醫保基金275億元，查實欺詐騙保機構2008家，聯合公安機關偵辦醫保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741人，這些數字背后，是一個系統性監管工程的構建歷程。

信用監管進化之路：從局部試點到全國推廣、從單一環節到全鏈條覆蓋

我國醫保信用評價體系的構建并非一蹴而就，而是經歷了從局部試點到全國推廣、從單一環節到全鏈條覆蓋的漸進式發展過程。這一歷程背后既有醫保基金安全壓力的現實驅動，也蘊含著醫保治理現代化的內在邏輯。

萌芽時期：2019年5月，國家醫保局啟動基金監管方式創新試點、基金監管信用體系建設試點和醫保智能監控示范點（以下簡稱“兩試點一示范”），成為醫保信用體系建設的關鍵起點。通過在全國范圍內選取代表性地區開展先行先試，為后續全國推廣積累經驗，試點地區如上海、成都、紹興等紛紛探索具有地方特色的信用管理模式，如上海市實施的醫保基金監管“五個一”工程（一個辦法、一支隊伍、一個機制、一個聯合執法機制和一個信息系統），成都市推行的社保商保合署辦公等。

完善階段：2020年是醫保信用評價體系建設的重要分水嶺。這一年《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》與《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》相繼出臺，明確提出將“建立信用管理制度”確立為推進醫保基金監管的六大核心任務之一。同年9月，國家醫保局發布《關于建立醫藥價格和招采信用評價制度的指導意見》，首次在招采領域系統建立信用評價框架，針對醫藥企業商業賄賂、圍標串標等導致藥價虛高的失信行為構建懲戒機制。

深化階段：2023年，《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》中進一步細化信用管理制度在分級分類管理、信用承諾、誠信自律、信用獎懲等環節的實施路徑。這一系列頂層設計為各地醫保信用體系建設提供了明確政策依據，推動醫保信用管理從地方試點走向全國統一框架。2024年7月，《廣東省醫療保障信用管理辦法（試行）》正式實施，將醫保定點機構、零售藥店、醫師藥師、參保人等全面納入醫保信用管理體系，并劃分為ABCDE五級信用等級，實施差異化監管措施。這一地方實踐為國家層面信用體系建設提供了重要參考。

近期，國家醫保局又發布《關于進一步完善醫藥價格和招采信用評價制度的通知》，對醫藥價格和招采信用評價制度進行重大修訂，也標志著醫保信用體系建設進入深化階段。修訂重點包括：將原四檔信用等級（一般/中等/嚴重/特別嚴重）簡化為三檔（失信/嚴重失信/特別嚴重失信）；擴大失信事實來源，將審計報告、審計信息、審計移送處理書等納入案源信息；加大對向醫保工作人員行賄、集采圍標串標等行為的懲戒力度。這些調整反映了醫保信用評價制度在實踐中的動態優化，通過更精準的分級和更嚴厲的懲戒提升監管效能。

覆蓋四類主體，多層次的醫保信用評價體系已構建

我國醫保信用評價體系經過多年發展，已形成覆蓋醫藥機構、醫務人員、醫藥企業和參保人的多層次架構。通過全方位、立體化的設計，以信用機制約束醫保基金使用全鏈條中的各類主體行為，助力構建起“不敢失信、不能失信、不想失信”的治理格局。

第一類：醫藥機構信用管理，分級監管的基石

定點醫藥機構作為醫保基金支出的主要渠道，其信用管理是整個體系的基礎環節。各地在國家醫保局的指導下，紛紛建立起分級評價與動態管理機制，實現對醫藥機構的精準監管。比如，廣東省于2024年7月1日正式實施《廣東省醫療保障信用管理辦法（試行）》，將定點機構信用等級劃分為A（信用風險低）至E（信用風險高）五級，評價結果直接關聯監管強度和基金預算分配。2025年5月30日，山東省發布《山東省定點醫藥機構醫保信用評價辦法》（征求意見稿），將定點醫藥機構分為A+、A、B、C、D五個信用等級，不同信用等級對應不同管理措施，與資金結算、審核稽核頻次掛鉤，A+享受一系列激勵措施，可降低檢查頻次，甚至免于現場檢查，D級將被列入重點監管對象，加大監督檢查頻次，并且暫停或解除醫保服務協議。

北京市則對定點醫療機構實施綜合評價和動態調整機制，依據量化評分結果決定機構的定點資格存續。這些評價體系普遍涵蓋協議履行、基金使用合規性、患者滿意度、自律管理等多維指標，形成對機構行為的全景畫像，既提升了監管效率，又強化了機構的自我約束動力。

第二類：醫務人員信用約束，從“掛證”整治到執業全周期管理

執業藥師和醫師是合理用藥的“守門人”，其信用狀況直接影響醫保基金安全和患者用藥安全。針對醫務人員特別是執業藥師的信用監管，已成為遏制醫保欺詐的重要防線。

5月28日，國家醫保局發布《關于對定點零售藥店藥師“掛證”等情況開展核查的公告》（下稱《公告》），核查共有9563名藥師被發現可能涉及違規“掛證”，至此掀起新一輪對“影子藥師”的專項檢查風暴，嚴打違規執業行為。

在2024年，全國多地已經開展執業藥師“掛證”專項督查。比如廣東省藥監局對10名“掛證”執業藥師予以公示處理，撤銷其注冊證書，三年內不予注冊，并將不良信息錄入全國系統。甘肅省平涼市采取明察暗訪方式，核對藥店花名冊、出勤記錄、社保繳費記錄等，重點查處“人證不符”行為。慶陽市在專項行動中檢查778家藥店，下發整改通知書92份，查處“掛證”行為線索1起，未憑處方銷售處方藥線索27起等。這些整治行動直擊行業積弊，對規范藥師執業行為產生強力震懾。

另外，國家醫保局還發布了醫保支付資格管理制度，對定點醫藥機構醫務人員實施動態記分。2024年9月，《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）正式發布，標志著全國統一的“駕照式記分”制度確立，將監管“精準到人”，基金監管威懾力大幅提升。醫保支付資格管理通過限制其醫保服務權限強化內部合規，從而對相關人員的職業行為約束。

第三類：醫藥企業信用評價，重構行業競爭規則

醫藥生產流通企業的營銷行為是藥價虛高的重要根源。針對醫藥企業的信用評價制度，目的在于通過市場準入約束重構行業競爭規則，擠壓價格水分，凈化市場環境。

2020年，國家醫保局建立針對醫藥購銷中的回扣、壟斷、虛開發票等失信行為建立四級信用評價體系。截至2024年底，全國評定失信企業735家，其中7家被列為“特別嚴重失信”，40家“嚴重失信”，76家“中等失信”，612家“一般失信”。這一制度創新性地將司法判決和行政處罰結果轉化為市場準入限制，使法律懲戒與市場懲戒形成合力。

2025年，國家醫保局通過制度修訂進一步強化懲戒力度。將四檔評級簡化為三檔，降低“特別嚴重失信”的涉案金額門檻；對向醫保工作人員行賄、集采中圍標串標的企業一律頂格處置；要求對“特別嚴重失信”企業實施跨省聯動懲戒，中止其涉案產品在全國的掛網資格。修訂還完善了信用修復機制，明確企業需通過“主動降價剔除虛高空間”等實質性措施糾正失信行為，不再接受慈善捐贈等象征性修復方式。這些調整凸顯了信用評價制度的核心目標——擠壓藥價水分，引導企業從“帶金銷售”轉向“質量價格競爭”。

第四類：參保人信用管理，剛柔并濟保民生

參保人作為醫保基金的受益者，其行為規范同樣影響基金安全。對參保人的信用管理，各地正從單純的硬約束逐步向教育引導轉變。比如，廣東省醫保信用管理辦法明確將參保人納入信用管理范疇，實踐中，重復參保、重復報銷、醫保卡套現等成為參保人主要失信行為。2024年1月，湖北監利市與湖南岳陽通過跨區域協作機制，對28名兩地重復參保、重復享受待遇的參保人實施資格暫停。這種跨區域、跨部門的聯合懲戒機制，有效解決了因信息割裂導致的監管盲區。

值得關注的是，參保人信用管理正在向教育引導延伸。南昌市每年開展醫保基金監管集中宣傳月活動，通過解讀法規、案例警示提升參保人合規意識。監利市建立信用修復機制，允許通過主動整改、承諾守信等方式修復信用，2024年為653名困難企業職工欠費、21人意外傷害轉疾病及14家定點零售藥店、33家定點醫療機構，通過主動整改、個人承諾等信用修復措施，上傳信用監管平臺系統，及時為其修復醫保信用并給付其醫保政策待遇。這種剛柔并濟的管理方式，既維護了制度嚴肅性，又體現了醫保的民生保障本質。

盡管醫保信用評價體系建設取得顯著成效，但目前仍存在一些挑戰。一是評價標準碎片化問題突出。由于缺乏全國統一的評價指標和權重設計，各地信用評級規則差異較大，導致評價結果跨區域可比性差，也影響懲戒措施的有效落地。不過，在醫藥招采領域，得益于新規發布，使評價標準進一步優化，統一了全國評價尺度。

二是信息壁壘仍存。醫保信用評價的精準性高度依賴數據完整性，但當前醫療、醫保、醫藥數據系統間的信息壁壘仍存，制約了監管效能。比如，部分地區特別是欠發達省份的醫療機構HIS系統、藥店管理系統與醫保平臺無法有效對接，導致智能監控功能難以發揮。

三是區域監管能力失衡。一方面，系統建設能力區域發展不平衡，東部發達省份普遍建立了較完善的智能監控和信用評價體系，而中西部欠發達地區受限于資金和技術，系統建設滯后。另一方面，專業人才缺乏，醫保信用評價涉及醫學、藥學、法律、信息技術等多領域知識，復合型人才嚴重不足，另外，第三方評估機制尚未成熟，專業性也有待加強。

結語：醫藥信用評價體系五年探索，已從單一監管工具發展為系統治理工程。醫保信用評價體系不僅改變了傳統的監管方式，更重塑了醫藥行業的競爭規則和激勵機制。從回扣銷售到質量競爭，從被動監管到主動合規，這一制度正推動我國醫保治理體系向法治化、精細化、智能化方向邁進。

“以前選藥店靠感覺，現在看信用等級更放心。”這句樸實的評價，恰是醫保信用體系價值的生動注腳——當“信用有價”成為行業共識，“看病錢”的安全網才真正牢不可破。

來源 | 中國醫療保險 鯨魚

編輯 | 徐冰冰 劉新雨

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