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3歲半的小寶（化名）剛上幼兒園，卻出現(xiàn)了奇怪的癥狀：500毫升的礦泉水每天要喝好幾瓶、睡覺經(jīng)常尿床、白天昏睡沒精神、人也變瘦了。家長帶小寶去醫(yī)院，被診斷為：1型糖尿病、糖尿病性酮癥酸中毒、嗜睡、低鉀血癥、低鈉血癥、輕度貧血。

自此，小寶的小肚皮上就貼起了用于隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖的小盒子，每天吃飯前需要先計(jì)算攝入食物總量，打了胰島素半小時(shí)后才能進(jìn)餐。即便這樣，小寶也不能像其他小朋友們一樣自如跑跳，做運(yùn)動(dòng)前、想吃零食前都要先根據(jù)血糖檢測(cè)數(shù)值進(jìn)行判斷。

出院后，小寶媽媽想起曾為小寶買過重疾險(xiǎn)，于是向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為小寶不符合保險(xiǎn)合同條款中重大疾病“1型糖尿病”的認(rèn)定條件，不予賠付。

小寶將保險(xiǎn)公司訴至北京市朝陽區(qū)人民法院，要求按照合同約定支付第二類重大疾病基礎(chǔ)保障保險(xiǎn)金50萬元，第二類重大疾病額外保障保險(xiǎn)金25萬元。

法院：保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)給付75萬元保險(xiǎn)金

庭審中，某保險(xiǎn)公司的代理人表示，小寶尚未達(dá)到重癥的疾病狀態(tài)，故尚不構(gòu)成保險(xiǎn)事故，不應(yīng)進(jìn)行保險(xiǎn)理賠。小寶媽媽購買的重大疾病保險(xiǎn)中明確載明：“第二類重大疾病列表及定義1型糖尿病或胰島素依賴型糖尿病指由于胰島素分泌絕對(duì)不足引起的慢性血糖升高，并持續(xù)性地依賴外源性胰島素維持一百八十天以上。”“須經(jīng)血胰島素測(cè)定、血C肽測(cè)定或尿C肽測(cè)定，結(jié)果異常。并須在本合同有效期內(nèi)，滿足下述條件之一者：（1）植入心臟起搏器治療心臟病；（2）因壞疽需切除一只或以上腳趾。”

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，本案被保險(xiǎn)人小寶經(jīng)醫(yī)院確診為1型糖尿病，但是因不滿足“（1）植入心臟起搏器治療心臟病；（2）因壞疽需切除一只或以上腳趾”條件之一，因此確實(shí)不符合保險(xiǎn)合同條款疾病定義，未達(dá)到重癥疾病狀態(tài)，故尚不構(gòu)成保險(xiǎn)事故，不應(yīng)進(jìn)行保險(xiǎn)理賠。

關(guān)于小寶提出的額外保障保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)合同第二條第三款第2項(xiàng)“第二類重大疾病額外保障保險(xiǎn)金”約定，被保險(xiǎn)人年滿三十歲后的首個(gè)保險(xiǎn)單周年日以前確診第二類重大疾病的，還將給付第二類重大疾病額外保障保險(xiǎn)金。但保險(xiǎn)公司認(rèn)為，因小寶未年滿30周歲，且保險(xiǎn)單周年日與被保險(xiǎn)人生日不是同一日，保險(xiǎn)公司不同意賠付第二類重大疾病額外保障保險(xiǎn)金。

小寶媽媽向法庭提交證據(jù)，《中國1型糖尿病診治指南（2021版）》《中國兒童1型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診斷與治療專家共識(shí)（2020版）》，其中載明：1型糖尿病定義為特指因胰島β細(xì)胞破壞而導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏，具有酮癥傾向的糖尿病，患者需要終身依賴胰島素維持生命；1型糖尿病（TIDM）是危害兒童健康的重大兒科內(nèi)分泌疾病。TIDM發(fā)病越早，慢性并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)就越大，患兒平均預(yù)期壽命減少約12年。近年我國發(fā)病率在十萬分之二—十萬分之五。1型糖尿病急性并發(fā)癥主要有低血糖、糖尿病酮癥酸中毒。慢性并發(fā)癥是主要影響兒童長期生存的主要因素，常見有糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病神經(jīng)病變、大血管并發(fā)癥。

法院經(jīng)審理認(rèn)為，小寶因患1型糖尿病曾導(dǎo)致了糖尿病酮癥酸中毒的嚴(yán)重并發(fā)癥，由醫(yī)生下達(dá)了病重通知書；小寶確診1型糖尿病后將終身依賴外源性胰島素注射，且還需隨時(shí)注意各種并發(fā)癥的產(chǎn)生，發(fā)生于幼兒的1型糖尿病還可能影響整體壽命，故該疾病具有相當(dāng)?shù)膰?yán)重性，按照通常理解完全達(dá)到了重大疾病的程度，且本身就包含在案涉保險(xiǎn)合同約定的第二類重大疾病范圍內(nèi)。

某保險(xiǎn)公司要求在確診該疾病后還需同時(shí)滿足兩項(xiàng)情形中的一項(xiàng)方能賠付，其進(jìn)行的二次限定符合免責(zé)條款的特征，且涉案保險(xiǎn)條款屬于某保險(xiǎn)公司提供的格式條款，某保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)該條款進(jìn)行提示及明確說明，否則不產(chǎn)生效力。但關(guān)于1型糖尿病定義的條款本身并未通過加粗、加黑等方式進(jìn)行突出顯示，某保險(xiǎn)公司在庭審中提交的證據(jù)亦無法證明其在小寶母親投保時(shí)就相關(guān)條款進(jìn)行了提示和明確說明，故某保險(xiǎn)公司對(duì)1型糖尿病除確診外另行增加的賠付條件不能成為有效的合同條款，其無權(quán)據(jù)此拒絕賠付第二類重大疾病基礎(chǔ)保障保險(xiǎn)金50萬元。

對(duì)“被保險(xiǎn)人年滿三十歲后的首個(gè)保單周年日以前”的理解，結(jié)合合同具體內(nèi)容可知該項(xiàng)約定限制的實(shí)際是被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)的年齡，即30周歲以前確診案涉保險(xiǎn)合同約定的第二類重大疾病，即可在獲賠第二類重大疾病基礎(chǔ)保障保險(xiǎn)金之外獲賠第二類重大疾病額外保障保險(xiǎn)金。小寶尚未年滿6周歲，故符合第二類重大疾病額外保障保險(xiǎn)金的給付條件。

一審判決某保險(xiǎn)公司向小寶給付保險(xiǎn)金共計(jì)75萬元。雙方當(dāng)事人未上訴，一審判決已生效，小寶媽媽已收到判決確定的保險(xiǎn)金。

格式條款不能“設(shè)坑”

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

在部分健康險(xiǎn)產(chǎn)品中，保險(xiǎn)條款關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任通常會(huì)約定為確診合同列明的重大疾病，保險(xiǎn)人即支付保險(xiǎn)金，但在后附的疾病定義附表中，對(duì)部分疾病可能除了確診的要求外，還附加了相關(guān)疾病已經(jīng)達(dá)到特定程度或造成特定嚴(yán)重后果的要求。但相關(guān)疾病定義條款通常均未通過加粗、加黑等方式進(jìn)行突出顯示，保險(xiǎn)人在投保時(shí)也往往未就此進(jìn)行說明，故時(shí)常引發(fā)糾紛。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》關(guān)于免責(zé)條款的規(guī)定進(jìn)行分析，上述附加的疾病程度或疾病后果條件符合免責(zé)條款的特征，因?yàn)槠溥M(jìn)一步限縮了保險(xiǎn)責(zé)任的范圍，可能導(dǎo)致實(shí)際已經(jīng)確診相關(guān)疾病的被保險(xiǎn)人無法獲得理賠。

從平衡保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人的利益以及督促保險(xiǎn)人采取更為合理的方式設(shè)置保險(xiǎn)條款、充分履行對(duì)免責(zé)條款的提示、說明義務(wù)的角度出發(fā)，法院在本案中通過認(rèn)定某保險(xiǎn)公司附加的疾病程度條款為無效的免責(zé)條款，進(jìn)而判決其向被保險(xiǎn)人支付相應(yīng)的保險(xiǎn)金，充分保障了被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。（來源：京法網(wǎng)事）

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