2025

“民有所呼 我有所答”系列

合肥市醫(yī)療保障局專題

為進一步提升政務便民服務質(zhì)效，及時準確回應群眾關切問題，提高政策解讀精準性和實用性，合肥市人民政府辦公室聚焦“12345”民聲呼應熱線來電中民生類政策咨詢，從群眾訴求中尋找疑點、盲點，會同相關部門推出“民有所呼 我有所答”政策解讀系列專欄，在房產(chǎn)、公積金、教育、醫(yī)保、就業(yè)、社保、戶政等民生領域，為市民朋友提供權威、精準、高效的集成式政策解答。

以下為“民有所呼 我有所答”

政策解讀專欄（第五期）

——醫(yī)保領域政策系列解讀

目錄

醫(yī)保待遇政策解讀

1.門診篇

2.住院篇

3.慢特病門診篇

4.大病保險待遇篇

5.醫(yī)療救助篇

6.異地就醫(yī)篇

7.生育津貼（生育補助金）篇

8.新生兒醫(yī)保篇

醫(yī)保待遇政策解讀

1

門診篇

居民醫(yī)保

基層普通門診

在市域內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心以及一體化管理的村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務站，下同）發(fā)生的門診醫(yī)藥費用（醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用，下同），報銷比例為60%，年度報銷限額為150元/人（含一般診療費）。

大額普通門診

在市域內(nèi)二級和三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)藥費用，年度累計超過800元的，超過部分報銷比例為60%，年度報銷限額為2000元/人。在市內(nèi)跨縣域發(fā)生的大額普通門診費用，報銷比例降低10個百分點。

“高血壓、糖尿病”兩病門診

在市域內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的“高血壓、糖尿病”兩病門診醫(yī)藥費用，報銷比例為70%，年度報銷限額為高血壓360元，糖尿病480元。

職工醫(yī)保

在職職工在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)（可通過“合肥醫(yī)保”微信公眾號或合肥醫(yī)保門戶網(wǎng)站查詢，詳情見文末注意事項）普通門診就診，醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用在基層醫(yī)療機構(gòu)起付標準為200元，超過部分報銷比例為60%；在市域內(nèi)二級和三級醫(yī)療機構(gòu)起付標準為400元，超過部分報銷比例為50%。門診報銷年度限額為4000元。

退休人員報銷比例提高10%，門診報銷年度限額為5000元。

通過醫(yī)療保障信息平臺電子處方中心在符合條件的定點零售藥店發(fā)生的外配處方購藥費用可納入基金支付，按基層醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行。

門診醫(yī)保結(jié)算流程

參保職工、居民在我市定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，診療流程結(jié)束后：

須到定點醫(yī)療機構(gòu)人工（醫(yī)保）窗口或自助設備進行醫(yī)保結(jié)算（若提供醫(yī)保移動支付服務，可通過手機直接醫(yī)保結(jié)算）；

結(jié)算時，展示醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）或刷社保卡進行起付線累計；

第三步

累計金額達到起付標準后，門診統(tǒng)籌或門診慢特病發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)費用按政策規(guī)定予以結(jié)算報銷。

注意事項

1.合肥市定點醫(yī)療機構(gòu)可通過“合肥醫(yī)保”微信公眾號或合肥醫(yī)保門戶網(wǎng)站查詢：

方式一：關注“合肥醫(yī)保”微信公眾號，點擊“進入大廳”-“查詢”-“公共查詢”-“定點醫(yī)療機構(gòu)查詢”；

方式二：進入合肥市醫(yī)保局官網(wǎng)，點擊“首頁”-“辦事互動”，在左側(cè)功能區(qū)選擇“定點醫(yī)藥機構(gòu)”，查看合肥市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)信息公告。

2.參保職工、居民在異地定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌、門診慢特病就醫(yī)的，執(zhí)行異地就醫(yī)結(jié)算相關規(guī)定，選擇異地直接結(jié)算或者手工結(jié)算。

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2

住院篇

在各級具有住院資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)住院，超過起付標準以上部分按規(guī)定比例報銷，年度報銷限額為30萬元。

居民醫(yī)保

職工醫(yī)保

住院醫(yī)保結(jié)算流程

了解完政策大家一定很想知道如何報銷吧？報銷只需3步：

入院時，須到定點醫(yī)療機構(gòu)人工（醫(yī)保）窗口或自助設備進行醫(yī)保登記；

展示醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）或刷社保卡核驗待遇；

第三步

出院時，到人工窗口按政策結(jié)算報銷住院費用，打印住院清單和結(jié)算單。

注意事項

1.合肥市定點醫(yī)療機構(gòu)可通過“合肥醫(yī)保”微信公眾號或合肥醫(yī)保門戶網(wǎng)站查詢：

方式一：關注“合肥醫(yī)保”微信公眾號，點擊“進入大廳”-“查詢”-“公共查詢”-“定點醫(yī)療機構(gòu)查詢”；

方式二：進入合肥市醫(yī)保局官網(wǎng)，點擊“首頁”-“辦事互動”，在左側(cè)功能區(qū)選擇“定點醫(yī)藥機構(gòu)”，查看合肥市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)信息公告。

2.參保職工、居民在異地定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，執(zhí)行異地就醫(yī)結(jié)算相關規(guī)定，選擇異地直接結(jié)算或者手工結(jié)算。

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3

慢特病門診篇

一、病種范圍

目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一執(zhí)行83種門診慢特病病種。

二、門診慢特病待遇

參保人員患有全省統(tǒng)一規(guī)定范圍的慢性病、特殊病（簡稱慢特病）相關的門診醫(yī)藥費用比照住院政策享受報銷待遇。

三、門診慢特病申請及結(jié)算流程

四、其他提示

1.合肥市具有門診慢特病資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)可通過“合肥醫(yī)保”微信公眾號或合肥醫(yī)保門戶網(wǎng)站查詢：

方式一：關注“合肥醫(yī)保”微信公眾號，點擊“進入大廳”-“查詢”-“公共查詢”-“定點醫(yī)療機構(gòu)查詢”；

方式二：進入→合肥市醫(yī)保局官網(wǎng)，點擊“首頁”-“辦事互動”，在左側(cè)功能區(qū)選擇“定點醫(yī)藥機構(gòu)”，查看合肥市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)信息公告。

2.參保職工、居民在異地定點醫(yī)療機構(gòu)門診慢特病就醫(yī)的，執(zhí)行異地就醫(yī)結(jié)算相關規(guī)定，選擇異地直接結(jié)算或者手工結(jié)算。

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4

大病保險待遇篇

大病保險不區(qū)分病種，無需單獨繳費，參保職工和參保居民均同等享受。大病保險待遇無需另外申請，可在院直接結(jié)算。

一個年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院和慢特病門診費用經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人承擔的超過起付標準的部分納入大病保險報銷范圍。大病保險年度支付限額為30萬元。

2025年起，對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，大病保險年度最高支付限額提高3000元。對當年基金零報銷的居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險最高支付限額3000元。連續(xù)參保激勵和基金零報銷激勵，累計提高總額不超過6萬元。對斷保人員再參保的，每斷保1年，降低大病保險年度最高支付限額3000元，累計降低總額不超過6萬元。

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5

醫(yī)療救助篇

一、救助范圍

醫(yī)療救助覆蓋全體職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人員，救助對象由相關部門認定，包括：①民政部門認定：特困人員（含孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童）、低保對象、低保邊緣家庭人員、因病致貧重病患者（支出型困難家庭）；②鄉(xiāng)村振興部門認定：返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象；③衛(wèi)生健康部門認定的一類計劃生育特殊家庭父母、本市確定的其他困難人員(參照低保對象享受待遇）。

二、資助參保

困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分實行分類資助，其中：

• 特困人員享受全額資助，個人無需繳費；

• 低保對象享受資助90% ，個人承擔10%；

• 返貧致貧人口享受資助80%，個人承擔20%；

• 防止返貧監(jiān)測對象享受資助50%，個人承擔50%。

三、救助待遇

未參加基本醫(yī)保的人員不享受醫(yī)療救助政策。

1.一般救助

救助對象在我市定點醫(yī)療機構(gòu)或規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院至異地就醫(yī)的，其住院及慢性病、特殊病門診費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用(含起付費用)納入醫(yī)療救助范圍。醫(yī)療救助年度限額為5萬元。

各類救助對象年度救助起付標準、救助比例如下：

2.傾斜救助

規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省內(nèi)就醫(yī)的，經(jīng)一般救助后，個人負擔仍然較重的給予傾斜救助。傾斜救助年度限額為8萬元。

四、救助申請

1.救助對象在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助等在醫(yī)療機構(gòu)實行“一站式”結(jié)算，出院結(jié)算時，救助對象僅需支付個人自付費用，無需另外申請醫(yī)療救助。

2.對異地就醫(yī)和無法在定點醫(yī)療機構(gòu)“一站式”結(jié)算的，需要個人申請救助：

申請地點：戶籍地或困難身份認定地村（社區(qū)）。

申請時限：醫(yī)療費用發(fā)生后一年內(nèi)。

提供材料：戶口簿、身份證、享受救助的相關證件、醫(yī)療費用發(fā)票及費用清單、出院小結(jié)和相關病歷材料。

3.對尚未被認定為救助對象的，應先向鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)申請認定為救助對象，再進行救助。

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6

異地就醫(yī)篇

異地就醫(yī)情形

1.所患疾病在本市難以確診或無有效治療手段的，需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)治療；

2.外出或探親、休假的參保人在異地突發(fā)疾病、急診搶救的；

3.退休人員回戶籍地（異地安置）、長期在異地居住、因工作需要被單位長期派駐在異地工作的人員；

4.除參保人員異地突發(fā)疾病、急診搶救情形外，異地就醫(yī)應當辦理備案手續(xù)。

異地就醫(yī)待遇

居民醫(yī)保

職工醫(yī)保

異地就醫(yī)結(jié)算流程

第一步：備案

異地就醫(yī)備案原則上在異地就醫(yī)前辦理。異地就醫(yī)出院結(jié)算前補辦備案的，視為有效備案。

第二步：報銷結(jié)算

符合醫(yī)保政策的參保人員憑有效社保卡或醫(yī)保電子憑證在異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)進行住院、慢性病門診、普通門診醫(yī)藥費用等直接結(jié)算。

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7

生育津貼（生育補助金）篇

（一）生育津貼

一、生育津貼待遇

1.享受生育津貼待遇的條件

在醫(yī)保待遇享受期內(nèi)，即可正常享受生育醫(yī)療費用和計劃生育醫(yī)療費用待遇。生育津貼待遇享受需滿足（一）符合國家和省政策規(guī)定的生育，且連續(xù)繳費六個月以上（不含補繳）；（二）符合國家和省政策規(guī)定的計劃生育手術。

2.女職工享受生育津貼天數(shù)

①正常分娩申領津貼天數(shù)：順產(chǎn)為98天；助娩產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的增加15天；多胞胎生育的，每多生一胎增加15天。

②符合《安徽省人口與計劃生育條例》獎勵政策規(guī)定的，增加60天。

③國家機關、事業(yè)單位參保人員不享受生育津貼待遇，產(chǎn)假期間工資待遇由用人單位發(fā)放。

3.計劃生育手術津貼天數(shù)

流產(chǎn)、引產(chǎn)的，4個月以內(nèi)按15天計發(fā)，滿4個月不滿7個月按42天計發(fā)，7個月及以上按98天計發(fā)。

4.生育津貼發(fā)放標準

以用人單位上年度職工月平均工資為標準，按照國家和省規(guī)定的產(chǎn)假天數(shù)計發(fā)。

二、生育津貼申領方式

1.申請

在本市定點醫(yī)療機構(gòu)生育的，生育津貼待遇“免申即享”，也可通過“合肥醫(yī)保”公眾號或經(jīng)辦機構(gòu)自主申報。

在異地定點醫(yī)療機構(gòu)生育的，在下一個結(jié)算年度結(jié)束前，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或醫(yī)保網(wǎng)上服務平臺申請生育津貼。

異地生育可通過微信小程序“安徽醫(yī)保公共服務”申請。

2.審核

經(jīng)辦機構(gòu)開展線上審核，初審通過的，如需郵寄紙質(zhì)材料原件，會電話通知申請人郵寄相關材料（收到材料之日起計算時限），進行核驗復審。

3.辦結(jié)

生育津貼審核撥付10個工作日內(nèi)辦結(jié)。經(jīng)審核通過的，“生育津貼審核通過”自動短信通知，津貼撥付至個人賬戶。審核不通過的，短信告知申請人不通過的原因。

三、辦理所需具體材料

1.生育津貼申請材料

出院小結(jié)、身份證、社保卡或者一類銀行卡、結(jié)婚證、生育證/準生證/生育登記憑證（符合計劃生育規(guī)定獎勵政策的，提供兩證，可增加60天津貼）、費用發(fā)票、明細清單等相關材料。

2.計劃生育手術津貼申請材料

出院小結(jié)/門診病歷、手術記錄單、流產(chǎn)前后B超單、診斷證明/排出物送檢報告等相關材料。

四、注意事項

1.線下窗口申報的或郵寄的門診/住院發(fā)票、費用明細、出院記錄/出院小結(jié)等均需提供蓋章原件；

2.委托他人代辦的，請?zhí)峁┐k人身份證及委托書。

（二）生育補助金

一、生育補助金待遇

1.享受生育補助金的條件

2024年8月1日起，參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，生產(chǎn)時在醫(yī)保待遇享受期內(nèi)，可享受生育醫(yī)療待遇（靈活就業(yè)生育醫(yī)療待遇參照企業(yè)職工）和生育補助金待遇。

靈活就業(yè)人員醫(yī)保待遇享受期包含以下等情況：1.首次以靈活就業(yè)人員身份參保的，需按月連續(xù)足額繳費三個月后，第4個月可享受職工醫(yī)保待遇；2.職工停保三個月內(nèi)轉(zhuǎn)靈活就業(yè)，且連續(xù)繳費的可連續(xù)享受職工醫(yī)保待遇；3.靈活就業(yè)人員連續(xù)中斷繳費不超過三個月的，補齊中斷期間的職工醫(yī)保費后（繳費次日）享受職工醫(yī)保待遇；連續(xù)中斷繳費超過三個月的可以補齊中斷繳費，在連續(xù)繳費三個月后的次月享受職工醫(yī)保待遇（中斷繳費期間參保人員不享受職工醫(yī)保待遇）；4.其他補繳情況等（可撥打0551-12345轉(zhuǎn)醫(yī)保咨詢）。

2.女職工享受生育補助金標準

靈活就業(yè)人員生育補助金待遇標準為：安徽省上年度月平均最低工資第一檔÷30天×98天。

二、生育補助金申領方式

1.申請

在下一個結(jié)算年度結(jié)束前，可通過微信小程序“安徽醫(yī)保公共服務”線上或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)線下申報生育補助金。

2.審核

經(jīng)辦機構(gòu)開展線上審核，初審通過的，如需郵寄紙質(zhì)材料原件，會電話通知申請人郵寄相關材料（收到材料之日起計算時限），進行核驗復審。

3.辦結(jié)

生育補助金審核撥付10個工作日內(nèi)辦結(jié)。經(jīng)審核通過的，“生育補助金審核通過”自動短信通知，生育補助金撥付至個人賬戶。審核不通過的，短信告知申請人不通過的原因。

三、辦理所需具體材料

生育補助金申請材料：出院小結(jié)、身份證、金融社保卡或者一類銀行卡、費用發(fā)票、明細清單等相關材料。

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8

新生兒醫(yī)保篇

一、參保時間

新生兒出生之日起90天內(nèi)辦理參保繳費，自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇；超過90天參保繳費的，自繳費次日起享受醫(yī)保待遇。

新生兒在出生后已經(jīng)參保當年度居民醫(yī)保的，在集中參保期需及時繳費參加下一年度的居民醫(yī)保，以免影響下一年度醫(yī)保待遇的享受。

二、參保渠道

1.線上參保：關注“合肥醫(yī)保”微信公眾號→進入“服務大廳”→點擊“城鄉(xiāng)居民參保繳費”→輸入新生兒基本信息后，參保人員身份選擇“新生兒”，并參保繳費。

2.線下參保：前往戶籍地或監(jiān)護人居住地街道或社區(qū)醫(yī)保服務窗口受理。

3.繳費：通過“合肥醫(yī)保”微信公眾號，進入“服務大廳”選擇“城鄉(xiāng)居民（稅務系統(tǒng)）繳費”進行線上繳費。

三、新生兒參保后享受的政策待遇

新生兒參保后享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，在定點醫(yī)療機構(gòu)住院時，起付線減半（18 歲以下未成年人及全日制在校學生均享受起付線減半）。

1.基層普通門診：在市域內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心以及一體化管理的村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務站）發(fā)生的門診醫(yī)藥費用（醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用，下同），醫(yī)保基金按照60%比例支付，年度基金累計最高支付150元/人。

2.大額普通門診：在市域內(nèi)二級和三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)藥費用，年度累計超800元的，超過部分醫(yī)保基金按照60%比例支付，年度基金累計最高支付2000元/人。

3.普通住院起付標準和報銷比例

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?信息來源:合肥市醫(yī)療保障局

?編審:薛冰清 二審:劉坤 審核:陳宏云 張建新

?郵箱:wxxffd@163.com

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