上周三出門診，收治了一個53歲的男性病人。該病人左肺上葉尖后段體檢發(fā)現(xiàn)一個實性肺結節(jié)，大小約0.6×0.8cm，可見分葉征，邊緣毛糙，臨近胸膜牽拉內(nèi)移。我看了他的胸部CT后，除了上述征象，該結節(jié)的附近有一根粗大的血管穿入肺結節(jié)。據(jù)我的經(jīng)驗判斷，這些征象提示該病人的肺結節(jié)很可能是肺癌，建議手術治療，后收治入院。

該患者胸部CT報告

入院后完善相關檢查，于本周一排手術，擬于本周二上午給病人行手術治療。手術計劃在左側(cè)胸腔鏡下先行左肺上葉楔形切除術（病人的肺結節(jié)靠近左上肺的周邊部），切緣距離腫瘤2cm，術中送快速冰凍，依據(jù)冰凍結果行不同的手術方式。如果術中病檢回報是原位癌或微浸潤癌，手術結束，只行楔形切除術。如果是浸潤性癌，依據(jù)最新的肺癌診療指南及肺結節(jié)專家共識，行左上肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結清掃術。

該病人是本周一9:00排的手術，在排了手術后2小時，即11:00，病人的最后一項檢查-骨掃描回來，回報示：病人股骨已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，即肺癌骨轉(zhuǎn)移。

如果肺癌發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移，肺癌分期屬于4期，這種情況就不建議行手術治療。給手術室打電話，停第二日手術，建議病人轉(zhuǎn)腫瘤科繼續(xù)非手術治療。

該患者全身骨掃描報告

如果該患者轉(zhuǎn)入腫瘤科，這種情況一般腫瘤科會給病人行胸部CT引導下活檢穿刺，送病理科做病檢，根據(jù)病檢情況行基因檢測，指導后續(xù)治療。一般是放療+化療（±）靶向治療或免疫治療。

體檢發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)只有0.8厘米，為何就會發(fā)生骨轉(zhuǎn)移了呢？

肺結節(jié)主要有3種：純磨玻璃結節(jié)、混雜密度磨玻璃結節(jié)和實性結節(jié)。據(jù)相關研究發(fā)現(xiàn)，實性結節(jié)的惡性概率最低，約7%；純磨玻璃結節(jié)惡性概率居中，約18%；混雜密度磨玻璃結節(jié)惡性概率最高，約63%。但如果三種結節(jié)都是惡性結節(jié)，如果大小一致的話，一般純磨玻璃結節(jié)預后最好，混雜密度磨玻璃結節(jié)預后居中，實性結節(jié)預后最差。

該病人肺結節(jié)為實性結節(jié)，雖然只有0.8厘米，但有許多惡性征象，有粗大的血管進入結節(jié)，這些都提示肺癌可能。而且據(jù)一項回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)，實性肺結節(jié)如果是微乳頭或?qū)嶓w型生長方式，即使小于1厘米，發(fā)生淋巴結節(jié)轉(zhuǎn)移的概率也達到了約30%。

該病人左上肺0.8厘米實性結節(jié)（箭頭所指）

據(jù)相關研究發(fā)現(xiàn)，2毫米到5毫米的長期存在的腫瘤性純磨玻璃結節(jié)多數(shù)是不典型腺瘤樣增生（AAH），屬于良性腫瘤性病變。當純磨玻璃結節(jié)大于8毫米，混雜密度磨玻璃結節(jié)及實性結節(jié)大于5毫米時，建議引起高度重視，需要找專業(yè)的胸外科醫(yī)生對結節(jié)進行評估。如果評估的結果考慮是微浸潤癌或浸潤性癌，建議限期行手術治療。治療方式依據(jù)具體情況主要包括：肺楔形切除術、肺段切除術、肺聯(lián)合亞段切除術、肺葉切除術等，淋巴結可以據(jù)具體情況采取：不清掃、采樣或系統(tǒng)性清掃。

一般肺結節(jié)的發(fā)展經(jīng)歷如下過程：輕度不典型腺瘤樣增生、中度不典型腺瘤樣增生、重度不典型腺瘤樣增生、原位癌、微浸潤癌、浸潤癌。

本文作者閆曉亮博士微創(chuàng)手術中

中國肺癌診療指南建議45-75歲人群一年做一次低劑量胸部CT（LDCT）掃描，可以及時發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，而這些肺結節(jié)中，有的可能就是肺癌。研究發(fā)現(xiàn)，這些通過體檢發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)，多數(shù)是早期肺癌，通過及時手術治療，很多可以治愈。