作者：醫法匯

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案情簡介

患者孫先生（64歲），因反酸、噯氣2年余至區醫院處就診，行胃鏡檢查后診斷為淺表性胃炎、十二指腸降部息肉。兩個月后復診，區醫院建議孫先生行胃鏡下切除息肉。

復診兩周后，孫先生到區醫院在麻醉狀態下行胃鏡下十二指腸息肉切除、腸鏡檢查。術中孫先生突發心跳呼吸停止。區醫院即行心肺復蘇、靜脈注射藥物等治療。期間檢驗報告顯示，動脈血氣血鉀2.69mmol／L，靜脈血鉀3.03mmol／L，給予補鉀治療。后孫先生自主循環恢復，但仍處于昏迷狀態，醫院將孫先生轉入病房，辦理住院手續，主要診斷為心臟停搏復蘇成功，其他診斷為心律失常、低鉀血癥、慢性胃炎。

兩小時后，經孫先生家屬要求，在醫生護送下由120轉市醫院進一步診治。市醫院入院診斷為心肺復蘇術后，繼發性癲癇，缺血缺氧腦病？此后，孫先生在多家醫院住院治療，住院時間合計200余天，目前孫先生處于持續性植物生存狀態。

患方認為，區醫院在醫療過程中存在過錯導致孫先生昏迷不醒，起訴要求區醫院賠償各項損失共計400萬余元。

法院審理

訴訟中，醫學會以“搶救記錄存疑、區醫院未提供證據消除質疑、病史材料未收齊”為由退回醫療損害鑒定。后經司法鑒定中心鑒定，孫先生在腸鏡檢查中突發心跳停止后出現缺血缺氧性腦病，目前處于持續性植物生存狀態，已構成一級傷殘，為完全護理依賴。

法院查明，區醫院行胃鏡下十二指腸息肉切除術時，使用MEC-1000型多參數監護儀為患者進行監護。監測信息可以顯示、回顧、存儲和打印。患者家屬曾至區醫院處調取材料，期間要求區醫院封存案涉監護儀，區醫院答復監護儀需給診療病患使用不能封存，監測信息可以封存。

一審審理中，患者要求區醫院提供走廊視頻監控及監護儀的監測信息，區醫院答復視頻監控已被覆蓋無法提供；監護儀有實時記錄功能，回顧查詢只支持持續使用情況下72小時內的趨勢記錄，隨著監護儀的關機和重復使用，數據自動覆蓋，無法提供當日監護原始記錄。區醫院為證實突發狀況時的搶救過程，提供搶救記錄。患方認為該搶救記錄上的時間與客觀時間不一致，系醫方篡改、偽造病史資料。

一審法院認為，搶救記錄雖有瑕疵，但不足以認定系醫方故意篡改、偽造所致，但是搶救記錄上的時間節點、先后順序與監控視頻、檢查報告、心電圖等客觀材料存在矛盾之處，且醫方無法做出合理解釋，應承擔不利的訴訟后果。在搶救記錄存在瑕疵的情況下，監護儀的監測信息就成為反映救治措施是否及時有效的重要且客觀的依據，醫方作為專門的醫療機構，應當認識到監測信息對案涉醫療糾紛的重要性，且監護儀始終處于醫方控制之下，醫方也具有妥善保管該監測信息的能力。醫方因其自身原因，未能提供監護儀監測信息，致醫療損害鑒定無法進行，也應當承擔不利的訴訟后果。結合患者自身疾病情況，酌情確定區醫院對患者的損害后果承擔70％的賠償責任。判決區醫院賠償患者各項損失共計113萬余元。

醫患雙方均不服，提起上訴。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

目前，醫療損害責任的歸責原則已回歸到“誰主張、誰舉證”的過錯責任原則。即醫療機構對于患者的損害后果必須存在過錯才應當對患者的損害承擔侵權賠償責任。不過由于醫療機構是否存在過錯涉及醫學專業問題，訴訟實踐中，常常需要通過專業的醫療損害鑒定來確定醫療機構是否存在過錯、過錯與損害后果之間有無因果關系及原因力等問題。

根據我國《民法典》的規定，只有在三種特殊情形下，患者在醫療機構進行的診療活動中受到損害，可以推定醫療機構有過錯而據此要求醫療機構承擔損害賠償責任。也就是說，只要醫療機構在診療過程中存在以下這三種特殊情形的，患者就不需要提供證據證明醫療機構存在過錯，而是直接推定醫療機構存在過錯。

1、違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定。對于醫療活動而言，由于其系專業性工作，并且事關人民群眾的生命健康安全，因此法律、行政法規、規章對于醫療活動如何開展都作出了嚴格的規定；除此以外，醫療領域具體還存在各種各樣的診療規范。這些規定和規范是醫療機構和醫務人員在從事醫療活動中的具體指針，醫療機構和醫務人員在工作過程中自然應當嚴格遵守。如果醫療機構和醫務人員在工作過程中并未根據法律、行政法規、規章的規定以及其他有關診療規范對患者進行診療活動，那么醫療機構的診療行為在根本上就缺少了合法性，其對患者造成損害顯然存在過錯，應當承擔賠償責任。

但需注意的是，醫務人員有過錯與違反法律、行政法規、規章以及診療規范的規定并不是等同的概念。在遇有搶救危急患者等特殊情況下，醫務人員為搶救患者生命可能采取一些不合規范的行為，但如果能夠證明在當時情況下該行為是合理的，而且也達到了搶救的目的，就不能推定醫療機構過錯。

2、隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料。病歷既是臨床醫療實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據。依照規定，病歷資料是由醫務人員書寫并整理，且住院病歷資料也是由醫療機構作為檔案進行保存。我國《民法典》規定了醫療機構有保管病歷資料的義務，患者有查閱和復制病歷資料的權利。在醫療損害責任糾紛案件中，病歷資料是認定醫療損害的事實并最終確定醫方責任的最重要的證據，由于患者住院病歷資料由醫療機構所保存和掌握，故應當由醫療機構提供相關病歷資料。如醫療機構隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料，就會導致無法證明醫療機構的診療行為與患者損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯，其依法就應當承擔舉證不能的法律后果，即可以直接推定醫療機構存在過錯。

3、遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。如前所述，醫療機構對于患者的病歷資料有責任有義務如實書寫、妥善保管并在發生醫療糾紛后如實提供。與上述醫療機構隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料的情形相比，其遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料顯然屬于性質更為嚴重和惡劣的行為。既然對于醫療機構隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料的情形都應當直接推定醫療機構有過錯，那么對于醫療機構遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料的情形則更是應當直接推定醫療機構存在過錯。

上述關于病歷的兩種情況，一方面反映了醫療機構的主觀惡意，另一方面也使患者難以取得與醫療糾紛有關的證據資料，這時再讓患者舉證顯然不合理。因此，法律規定直接推定醫療機構有過錯。但是，推定醫療機構有過錯，并非當然認定醫療機構有過錯，醫療機構也可以提出反證證明自己沒有過錯。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）