據(jù)央視新聞，2024年9月27日，國(guó)家醫(yī)保局召開《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》新聞發(fā)布會(huì)，醫(yī)保監(jiān)管對(duì)象將從機(jī)構(gòu)向相關(guān)人員延伸。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度是在醫(yī)保協(xié)議管理的框架下，從醫(yī)保支付這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”，從而實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)精細(xì)化管理。

• 在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴(yán)重程度對(duì)其予以記分：相對(duì)較輕的記1-3分，重一點(diǎn)的記4-6分，更嚴(yán)重的記7-9分，最嚴(yán)重的欺詐騙保等行為記10-12分。一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個(gè)月，暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用將不予結(jié)算。其中，累計(jì)記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。

一旦在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫停或終止醫(yī)保支付資格，在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也將被采取相應(yīng)措施。在一個(gè)區(qū)域被記分處理的，信息會(huì)在全國(guó)共享，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域聯(lián)動(dòng)。那么，針對(duì)國(guó)家醫(yī)保局的這項(xiàng)新規(guī)，我們一起來看看資深醫(yī)生的看法，如下：

• 這就等于以后醫(yī)生護(hù)士有另一個(gè)證書了，叫做醫(yī)保使用資格證，什么意思？如果你在使用醫(yī)保幫助患者進(jìn)行治療的時(shí)候，超出了所謂的一個(gè)限定，違反了醫(yī)保局一個(gè)要求之后，他會(huì)吊銷你使用醫(yī)保的資格，有可能是判你一個(gè)月，三個(gè)月，甚至更長(zhǎng)時(shí)間的暫停執(zhí)業(yè)。對(duì)較輕的記1-3分，重一點(diǎn)的記4-6分，最嚴(yán)重的欺詐騙保等行為記12分。

聽到這你可能會(huì)覺得 呵，騙保，好小眾的一個(gè)詞匯。沒錯(cuò)，對(duì)于一直處于白色巨塔里的人來說，騙保基本沒有可能，自己行醫(yī)的一生都不會(huì)和騙保扯上關(guān)系，但你先別急，如果是那種明確的騙保，直接罰就行了。怎么還要進(jìn)行積分制呢？這是因?yàn)椋阏９ぷ鳎谀阊劾锟磥碚５墓ぷ鳎芏嘈袨榫鸵呀?jīng)涉及了騙保了，不信的話，我們從重到輕來細(xì)數(shù)一下。

• 騙保最嚴(yán)重的就屬于虛擬住院了，比如有些衛(wèi)生院，和區(qū)域內(nèi)村民虛擬出一個(gè)住院的行為。然后開出大量的保內(nèi)治療、保內(nèi)藥物，治療費(fèi)最簡(jiǎn)單，啥都沒做就收錢了，可以直接算是醫(yī)院的收入，藥物可以拿去二次銷售，這里面比較出名的是湖北黃岡一個(gè)人，當(dāng)時(shí)套了26w，最后被判3年，追回違法所得并罰款10w。還有就是套標(biāo)，基層的體檢就是重災(zāi)區(qū)，比如做血糖測(cè)試,實(shí)際做的是葡萄糖氧化酶法，但收費(fèi)卻是干化學(xué)法+酶電極法，雖然單個(gè)收費(fèi)不高，但量大了也是一大筆錢。

除了基層，大型醫(yī)院也各顯神通，比如去年很有名的中原地區(qū)骨科醫(yī)生套標(biāo)，給病人收費(fèi)收的是4000的長(zhǎng)尾釘，最后放的卻是1000塊的普通釘。這也是比較嚴(yán)重的套保行為。一旦發(fā)現(xiàn)，那肯定九分以上。

怎么樣，是不是感覺和你沒什么關(guān)系呢？是的，九分你趕不上，但一分兩分的你肯定躲不過，下面這段，尤其是護(hù)士朋友，聽好了。

• 去年年底，蕪湖二院超收21萬元這個(gè)事可以說是一個(gè)標(biāo)志性事件，某位患者腦出血，還合很多基礎(chǔ)病，然后在蕪湖市某院住院，總共住了117天，最后還是死亡了。在住院期間，家屬發(fā)現(xiàn)了賬單的一些異常，其中最先發(fā)現(xiàn)的是胰島素，患者輸液的時(shí)候需要加用一種短效胰島素，一瓶是400單位,賬單顯示每天使用量是1.18支，家屬理解病人在醫(yī)院每天使用了超過400 單位的胰島素。

這個(gè)在行業(yè)內(nèi)看再正常不過了，400單位的只能一個(gè)人用，萬一晚上血糖升高了，又開了一只，那平均下來可不就多了。但家屬不認(rèn)這個(gè)理，也基于此邏輯，找到了透析時(shí)候的監(jiān)測(cè)計(jì)費(fèi)問題、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)計(jì)費(fèi)問題以及運(yùn)動(dòng)治療等，最后向醫(yī)保局進(jìn)行了舉報(bào)以及網(wǎng)絡(luò)曝光。經(jīng)過長(zhǎng)達(dá)5個(gè)月的審核，判定醫(yī)院違規(guī)收費(fèi)20w以上，退回醫(yī)保基金18w，退回患者3w。

• 實(shí)話說從參加工作已經(jīng)很多年了的，涉事醫(yī)院的一些操作在他們看來只能說是基操，并沒有特別出格的地方，但明顯醫(yī)保審核并不管你臨床以前是怎樣計(jì)費(fèi)的，反正，從嚴(yán)審囑。

所以，以后護(hù)士計(jì)費(fèi)可一定要注意，什么靜脈穿刺幾次，吸氧幾小時(shí)，別想記多少記多少，還四舍五入，一定要和記錄相互對(duì)應(yīng)，否則查到你，就是一分兩分。倘若再是這么一個(gè)重病人，你十年的獎(jiǎng)金都不夠賠的。

醫(yī)生這邊漏洞一樣很多，比如說分解住院，遇到重病人，會(huì)在住院滿一個(gè)月的時(shí)候讓他出院再辦理入院，這樣的話不影響平均住院日期，患者也不用挪，躺著就行，還能提前報(bào)銷。這個(gè)行為看起來雙贏，其實(shí)已經(jīng)構(gòu)成了套保的問題,將來追究起來，你這個(gè)一線大夫就是第一責(zé)任人哦，以前這事小不罰你，現(xiàn)在先扣個(gè)2分吧。

還有住院指征問題。也是最近嚴(yán)查的重點(diǎn)，醫(yī)院收人住院是有指征的，既然住院了，病情一定很重，既然很重，那就不能離開醫(yī)院。倘若患者離院，還剛好被查到，你怎么辯解呢？患者不重？那不重你為什么住院？ 患者病情也不輕，不輕你讓他回家？2分！

• 同樣的，像是現(xiàn)在DRG階段，你高標(biāo)疾病編碼也是事。比如說闌尾，超聲報(bào)的單純闌尾炎，僅闌尾增粗，你診斷寫的化膿性闌尾炎，好好好好，高標(biāo)是吧？再兩分。還有什么開感冒藥，開體檢，大小換藥與傷口不符，扣分的地方多著呢！總共九分，看你有幾個(gè)分夠扣的。

哦，對(duì)了，你這會(huì)是不是在想，暫停執(zhí)業(yè)也不影響，休假就行了，你想的太美了，暫停執(zhí)業(yè)肯定不是讓你回家玩的，而是以實(shí)習(xí)生的身份在醫(yī)院工作，只有基礎(chǔ)工資，沒有績(jī)效。哈哈，好日子，還在后頭了！

• 總之一句話，出發(fā)點(diǎn)是沒問題的，還是為了控保，三年內(nèi)落地，有序地讓不合理的醫(yī)保逐漸退場(chǎng)，減少支出了。