這篇文章很長，差不多有18000字，讀起來會比較吃力。

寫這篇文章的麻庭光博士說：大國的崛起，需要民眾認(rèn)識的覺悟。和諧的社會，仰賴科學(xué)常識的普及。

這篇文章麻博士花了三年時(shí)間收集資料，并且用上百個(gè)小時(shí)撰寫。他說：把一件災(zāi)難性事故分析清楚了， 要比寫一萬份不著邊際的議論(美其名曰博文）好。今日在此發(fā)表，就當(dāng)作筆者作為消防工程師的職業(yè)道德吧，因?yàn)楣P者堅(jiān)信，自己所宣傳的，正是和諧社會所需要的，以人為本。

本文在36safety公眾號首發(fā)于2014年12月。1994年發(fā)生了在新疆克拉瑪依市造成了325人死亡的大型聚會場所群體性火災(zāi)。為了引起重視，36safety公眾號2018年又重發(fā)了麻庭光先生于2009年的這篇文章。

1

1994年12月8日上午，新疆維吾爾自治區(qū)克拉馬依市教委組織中小學(xué)生在友誼館為烏魯木齊教委驗(yàn)收團(tuán)舉行匯報(bào)演出，共796人參加活動(dòng)。

18時(shí)20分左右，舞臺上方7號光柱燈烤燃附近紗幕，引起大幕起火，約1分鐘后，電線短路，燈光熄滅。由于劇廳內(nèi)各種易燃材料迅速燃燒產(chǎn)生大量有毒氣體，并且由于消防管理中的錯(cuò)誤認(rèn)識（演出時(shí)，該館外層 8個(gè)疏散門僅開啟了1個(gè)），導(dǎo)致大火發(fā)生后，人員無法及時(shí)疏散，許多人在火場煙氣中喪生。

這場大火共造成325人死亡，其中288人是未成年學(xué)生，這是中國歷史上第一次有重大影響的大型聚會場所群體性火災(zāi)損失，是社會發(fā)展到一定階段，燃料大量堆積而風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足的必然產(chǎn)物。

值此15周年（到2018年已經(jīng)24年）之際，有必要使用現(xiàn)代逃生理論重新研究這一事故，突破傳言中的迷思，消滅誤解，正確認(rèn)識逃生過程，有重要的指導(dǎo)意義，遂有此文。

寫作目的：破除誤解，研究教訓(xùn)；認(rèn)識火災(zāi)，正確逃生。

2

克拉瑪依是完全由移民所組成的新興石油城，按照蘇聯(lián)模式興建的友誼館，是當(dāng)?shù)刂匾牡貥?biāo)性建筑，曾經(jīng)是重要的政治文化活動(dòng)中心。

由于對火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識不夠，友誼館進(jìn)行了多次改造，大量無阻燃材料的匯聚，造成了大火的燃料基礎(chǔ)。

由于地處邊陲，信息交流不暢，人員思想上的松懈，構(gòu)成了大火的人員要素。

當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐臍夂蚝洌L(fēng)干物燥，容易點(diǎn)火，容易蔓延，構(gòu)成了大火的環(huán)境要素。當(dāng)燃料/環(huán)境/人員都發(fā)生問題時(shí)，火災(zāi)的發(fā)生是不可避免的。

克拉瑪依大火的另一個(gè)重要特色是兒童，兒童容易恐慌，恐慌導(dǎo)致逃生效率低下。

我國校園應(yīng)急逃生教育是2008年開始的，對此有14年的延遲。西方職業(yè)消防的科普教育工作，從兒童開始，因?yàn)閮和瘜W(xué)習(xí)主動(dòng)性高（效果好），更會影響父母和周圍的人，達(dá)到更大的社會普及效果。

還有一個(gè)重要的背景要素是，1993年前后國際油價(jià)低迷（因?yàn)樘K聯(lián)東歐劇變，全球制造業(yè)減產(chǎn)，需求不足），這是很多謠言產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

3

消防工程師遇到火場調(diào)查問題，首先從所有相關(guān)的事件發(fā)生時(shí)間線入手。

通過分析火災(zāi)的發(fā)生、發(fā)展、逃生、滅火的次序來判斷火場的損失原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，改進(jìn)設(shè)計(jì)規(guī)范，完善人群管理。

由于克拉瑪依是中國歷史上第一次公開的大型聚會場所（Assembly）火災(zāi)，國內(nèi)沒有先例，而且在激動(dòng)的民意壓力下，主管機(jī)構(gòu)不便公布真相（如央視前臺長所言），所以筆者只能從有限的非官方信息中分析火災(zāi)經(jīng)過和損失原因，材料的選取是根據(jù)火災(zāi)動(dòng)力學(xué)和逃生理論的常識。如果有更權(quán)威的材料出現(xiàn)，有可能與這里的推理發(fā)生矛盾，望讀者理解。

根據(jù)多方的火災(zāi)經(jīng)過記錄描述（主要是陳耀文的博客，其他資料都不敢公開署名。缺乏可靠材料，是國內(nèi)科普認(rèn)識不足的困境。為什么沒有資料？怕問責(zé)嘛。），

筆者可以把克拉瑪依大火的損失原因歸結(jié)為：室閉、火起、延速、煙毒、判誤、恐慌、逃阻、救遲等8個(gè)環(huán)節(jié)造成的，前4條是物理因素，后4條是社會因素（包括心理、管理方面的原因）。

也可以這樣說，前4條是火災(zāi)因素，后4條是逃生因素。任何大型火場損失都是一系列錯(cuò)誤造成的，如果認(rèn)為某一個(gè)（些）人造成的損失，就是缺乏常識了。克拉瑪依大火有其突發(fā)的偶然性和內(nèi)在的必然性，反映了當(dāng)時(shí)社會的認(rèn)識不足，需要全面檢討。

4

左圖中，大門1～8為外側(cè)保暖墻的出入口，1～3號除正常的雙扇玻璃門外，外側(cè)還加裝了上下開合的電動(dòng)卷簾門（這肯定不是原來的設(shè)計(jì)，何時(shí)改裝有待深究，這是違反逃生原則的）。

4、5、7、8號門內(nèi)側(cè)是雙扇木制門，外側(cè)加裝了左右開合的鐵柵欄（這也是額外添加的防盜門，違反逃生原則的）。

事故當(dāng)天，只有3號門是正常打開的，其余全部鎖上了。

火災(zāi)發(fā)生后不久，發(fā)生電源短路跳閘，3號門的卷閘失控，隨重力下落，在人力的支撐下沒有完全封閉。同時(shí)，外墻所有窗戶均加裝了防盜護(hù)欄。

內(nèi)層圍墻上，A～F為劇場太平門，均采用由外開式雙木門（這是符合逃生原理的）。

事故當(dāng)天，C、D兩個(gè)門從外側(cè)以掛鎖鎖死（毫無理由地違反了逃生原則）。另外，圖中標(biāo)示的甲、乙兩處，是為分隔前廳與兩側(cè)回廊特意加裝的橫開式鋼制柵欄（額外添加了逃生難度），事故當(dāng)天，乙門也是鎖死的（1/3的逃生容量沒有用上）。

不幸的是，有人后來進(jìn)行了大量的不合逃生理論的修改，

包括：加裝甲乙兩道鉸鏈門是毫無道理的，徒然增加逃生的困難；

雖然6個(gè)逃生門符合規(guī)定（寬度和向往開），但真正的逃生門是保溫墻上的大門。

對此，正門加裝卷簾門，側(cè)門加裝防盜門，是違反逃生規(guī)定的；由于保溫墻的封閉性，1～8號門也是太平門，必須向外開。

使用電動(dòng)卷簾門而沒有配備備用電源，實(shí)際上這是極為危險(xiǎn)的做法，幾乎沒有全身而退的可能。右圖為4、5號門的不同視角觀察。

5

這是友誼館其他的對外逃生門。3號門在停電時(shí)自動(dòng)落下，切斷了唯一的逃生通道，這是造成大量傷亡的直接原因。6號門在舞臺附近，距離起火點(diǎn)最近，所以使用效率最低。4號門和6號門都是后來撬開的，之后的防盜門是人為的逃生障礙。

消防（fire safety）與安保（security），本來就是矛與盾的關(guān)系。

消防要求盡快疏散，安保要求盡慢放人，雖然二者都要求人群控制，顯然兩者的要求是互相矛盾的。沒有把握好兩者之間的沖突，是友誼館管理中的重大缺陷，造成了大量的傷亡。

對生命和財(cái)產(chǎn)的重視程度不同，會讓個(gè)人采取不同的安全策略。這里只能指出，防盜門一定要在有備份逃生通道的情況下安裝，防賊有法，逃生有道，才是真理。國內(nèi)所有的安全門使用者，您有第二條逃生通道么？

6

通常我們用火災(zāi)三角形來解釋火災(zāi)的發(fā)生，三角形的三條邊代表三個(gè)點(diǎn)火的要素，缺一不可：氧氣（或空氣）、燃料和熱量（或溫度）。

有時(shí)火災(zāi)三角形有擴(kuò)充成火災(zāi)四邊形，增加一條邊來表示化學(xué)反應(yīng)，突出燃燒反應(yīng)鏈的作用（特別是滅火理論需要這一邊）。一般火災(zāi)三角形就足以分析火災(zāi)發(fā)生原因。

當(dāng)時(shí)表演開始不久，第7號舞臺燈點(diǎn)著了幕布。

上圖即為肇事的舞臺燈。大功率燈泡的節(jié)能效果不好，產(chǎn)生大量光線的同時(shí)產(chǎn)生大量的熱量。（）

由于傳熱的效果會導(dǎo)致周圍物體溫度上升，直到達(dá)到新的熱平衡點(diǎn)為止。如果該物體可燃，則釋放出可燃的氣體，在一定的溫度下和一定的氧氣濃度下點(diǎn)火發(fā)生，這是火災(zāi)發(fā)生的物理解釋。通常空氣無所不在，所以我們不考慮現(xiàn)場的氧氣因素，而專注于消滅點(diǎn)火源和增加燃料的阻燃性能。

對于克拉瑪依大火的發(fā)生，舞臺燈和幕布都有問題，都需要改進(jìn)。

前者可以使用高發(fā)光效率的節(jié)能燈或增加安全距離（如隔離網(wǎng)）來防止，后者通過使用阻燃材料處理來提高點(diǎn)火溫度。

公眾場合下使用的材料都是需要特別進(jìn)行阻火處理的(如右圖所示的實(shí)驗(yàn)，點(diǎn)火70秒不著，就是阻燃材料的貢獻(xiàn)），對此當(dāng)時(shí)的認(rèn)識水平不夠。認(rèn)識決定需要，我們看到什么，取決于我們已有的知識儲備。所以消防教育很重要。

為何幕布容易點(diǎn)著？這是一個(gè)典型的導(dǎo)熱問題。一般燃料，接受能量之后，首先向內(nèi)部傳遞，其次才會表面升溫。

織物的導(dǎo)熱系數(shù)低，背面的空氣導(dǎo)熱性更差，于是所有的能量都匯聚在織物表面，于是很容易點(diǎn)燃。

在消防術(shù)語中，向內(nèi)部換熱損失很少的材料稱為熱薄型材料（點(diǎn)火不需要預(yù)熱時(shí)間），反之稱為熱厚型（需要較長的預(yù)熱時(shí)間）。

我們周圍大部分材料是熱厚型的，只有紙張，纖維，織物和泡沫材料（如舞王大火）是熱薄型的，極容易失火。

7

克拉瑪依大火的特色是火災(zāi)蔓延迅速（幾乎所有的大型火災(zāi)損失都具有這一點(diǎn)，但具體原因會有很大差別，需要一一辨別）。消防工程師特別關(guān)注于這一特點(diǎn)（點(diǎn)火原因太多，防不勝防，而傷亡大都是由于蔓延迅速，來不及逃生造成的）。（）

燃燒從本質(zhì)上說是氣相的化學(xué)反應(yīng)。燃燒過程的維持需要有源源不斷的燃料氣體供應(yīng)，這是需要通過傳熱來實(shí)現(xiàn)的。

空間結(jié)構(gòu)不同，造成的燃燒速度不同，這是蔓延快慢的根本原因。

左上角的蠟燭火焰燃燒是大家都熟悉的自然現(xiàn)象。

由于燃燒放熱，空氣膨脹，所以火焰和煙氣都是向上走（飄）的，這樣返回燃料的熱量只占總放熱量的很小一部分，所以燃燒穩(wěn)定，不易失控，適合照明用途。

當(dāng)火焰結(jié)構(gòu)改變以后（如右圖），會產(chǎn)生如下效果：

1. 火焰倒伏。這是因?yàn)榭諝饩砦挥幸幻妫瑔蜗驓饬鲗?dǎo)致火焰向壁面倒伏；

2. 火焰拉長。因?yàn)榫砦芟蓿瑢?dǎo)致燃燒延遲，結(jié)果就是拉長的火焰；

3. 由于火焰貼壁面倒伏，火焰直接接觸壁面，換熱極其強(qiáng)烈。正常情況下，火焰靠導(dǎo)熱蔓延；在壁面火焰貼近的情況下，壁面換熱主要是輻射，毫米級的距離和上千度的高溫，導(dǎo)致預(yù)熱燃料的熱流量增加；

4. 預(yù)熱過程增加氣體燃料的釋放量，于是火焰越來越大，蔓延越來越迅速，直到所有的燃料都卷入火焰。

1876年12月5日的紐約的布魯克林劇場大火（278死)，

1881年12月8日維也納Ring劇院大火(620死），

1903年12月30日的芝加哥伊洛魁人劇場大火（602死）失火原因非常類似，

都是垂直的幕布快速蔓延火災(zāi)造成的。

工業(yè)火災(zāi)中，最危險(xiǎn)的一種情況是造紙廠晾曬成形的紙張掛在空中的立體結(jié)構(gòu)，一旦失火，根本沒法救火，這是垂直火災(zāi)的特殊風(fēng)險(xiǎn)。

如果消防工程師發(fā)現(xiàn)這一情況，應(yīng)當(dāng)是立即決策逃生，很難滅火，這是燃料空間布置的危險(xiǎn)性所決定的。友誼館曾經(jīng)發(fā)生過降下幕布來滅火的事例，當(dāng)事人淡然處之，缺乏覺悟，是缺乏火災(zāi)蔓延常識，認(rèn)識膚淺造成的錯(cuò)誤。

8

美國在1970年代突然發(fā)生火災(zāi)頻發(fā)的局面，原因在于社會廣泛使用有機(jī)化學(xué)材料，后者來源于石油產(chǎn)品，燃燒性能也類似，可燃、易燃、有毒。為了阻燃而添加的阻燃添加劑又增加了煙氣的產(chǎn)量，加重了逃生和滅火的困境。對此，克拉瑪依大火中有典型的體現(xiàn)。

友誼館的坐墊是化纖材料（左上圖），可燃、易燃、有毒。右下角的救人者無法靠近，就是避免吸入煙氣。人體對煙氣的反應(yīng)因人而異，沒有準(zhǔn)確的預(yù)報(bào)，所以在嗆人（刺激性）和中毒（毒性）的煙氣面前，沒有呼吸設(shè)備的救人者根本救不了人。

1993年，隆福商廈大火，全北京市的消防隊(duì)員都調(diào)過去了，但沒有自助呼吸設(shè)備，無法進(jìn)火場滅火，就是基于對煙氣危害的認(rèn)識。

煙氣對于人體的損害具有隱蔽性和很難逆轉(zhuǎn)性，新疆德匯大火和央視大火，都有消防隊(duì)員死于煙氣中毒的事例，這是非常不應(yīng)該的認(rèn)識問題（責(zé)任事故），所以不能掉以輕心。

受到煙氣危害的人，關(guān)鍵是煙氣影響逃生的意識，令人喪失了逃生的能力，這是很無奈的一件事。。

9

火場之中的受害者都有判斷失誤的因素在里面。

現(xiàn)在可以看出有三個(gè)判斷失誤造成傷亡：決策延遲，線路選擇，和找避難所。

決策延遲的時(shí)間不長，但很致命。

如果了解火災(zāi)動(dòng)力學(xué)常識，是很容易判斷火場失控的危險(xiǎn)的，但當(dāng)時(shí)的人是沒有這方面常識的，在此無法深究。

選擇逃生路線，也是成功逃生的關(guān)鍵，建筑安全設(shè)計(jì)的核心是讓使用者安全地從最捷徑的路線逃生，對此克火之中有大量因逃生線路錯(cuò)誤造成的損失，稍后再分析。

最后，我們無法逃生時(shí)，可以選擇比較安全的地方，以比較安全的姿勢等待救援，對此友誼館的傷亡地點(diǎn)有助于理解火場避難的特點(diǎn)。

左上圖是火災(zāi)發(fā)生的主要空間。。

左下圖是南側(cè)右回廊，共有5個(gè)門，全部被鎖，幾乎沒有用上。

右上圖是主要入口到劇場之間的過渡，空間低矮（頂部應(yīng)當(dāng)是放映室），通風(fēng)不暢，沒有煙氣儲留空間，也排煙通風(fēng)不足，所以這里是最危險(xiǎn)的地方。幾乎所有的人都希望從這里逃生，而煙氣也往這里漂（因?yàn)橄鄬ξ恢酶撸赃@里是造成傷亡的主要地點(diǎn)。

右下圖展示的左回廊沒有過火過煙的痕跡，所以這里是比較安全的地方，如果俯臥待援，有可能成功逃生。那么，與此相聯(lián)的廁所空間應(yīng)該更安全？不錯(cuò)，廁所在這次事故中更是毫發(fā)無損。

通常建筑設(shè)計(jì)中總要保持一塊安全性高的空間，通常是樓梯，所以樓梯間的隔離門是常閉的。

該空間應(yīng)該沒有障礙，墻壁阻燃，沒有燃料，空間隔離，通風(fēng)順暢，是安全性最高的地方。這里左回廊具有類似的功能，而右回廊的功能沒有用上，這是很可惜的一件事。

因?yàn)椴欢踩臻g的選擇，所以況麗死守廁所，而其他學(xué)生又都驚惶失措地到處跑（應(yīng)當(dāng)在回廊臥倒待援）。

如果鼻孔位置高，就容易被煙氣放倒，大家都沒有利用好這一片避難所空間，所以傷亡巨大。在此筆者不是為了譴責(zé)，而是為了教訓(xùn)。逃生需要正確的常識。

10

每一次大型群體損失的案例，都會有人探討是否是恐慌造成的，這里也不例外。

消防工作者和社會心理學(xué)家對于恐慌的關(guān)注目的不同，后者關(guān)系災(zāi)后逃生，前者關(guān)心災(zāi)難的發(fā)生，所以兩方對于群體恐慌現(xiàn)象有很大爭議。

這里作為消防工程師的筆者認(rèn)為當(dāng)時(shí)確實(shí)發(fā)生了群體恐慌，因?yàn)榛馂?zāi)發(fā)展極為迅速，令人措手不及，兒童沒有經(jīng)驗(yàn)，在缺乏指導(dǎo)時(shí)更容易慌亂。

恐慌的表現(xiàn)是放棄思考，盲目亂跑，放棄防護(hù)，加速死亡。上面兩張圖顯示了逃生過程的恐慌性和盲目性。

為什么要關(guān)心恐慌？因?yàn)榭只旁斐商由实拖潞筒忍ば袨椋矊?dǎo)致判斷失誤和趨險(xiǎn)行動(dòng)。

現(xiàn)場所有參與者都是從AB門進(jìn)來的，所以大部分人都是通過原路逃生。

如果大家都往這兩個(gè)門擠，就會造成局部人口密度過高，逃生速度減少到零，反而降低逃生效率。

筆者估計(jì)，AB門處有擁塞，所以最后行動(dòng)的當(dāng)?shù)毓賳T（共26人）從EF門出來，都存活，而從AB門走的教委領(lǐng)導(dǎo)只有6人（共23人）得以逃生。

而導(dǎo)致?lián)砣男睦碓蚴强只牛谘该桶l(fā)展的火場面前，人人焦慮，奮勇行動(dòng)的后果自然導(dǎo)致?lián)砣?/p>

另外，根據(jù)火場常識判斷，兩側(cè)走廊比較安全，是原來所設(shè)計(jì)的避難所。廁所外的走廊犧牲100多人，是不大可能發(fā)生的。恐慌的后果，導(dǎo)致人人奮勇前進(jìn)，都跑到最危險(xiǎn)的前廳去了，這是缺乏常識和恐慌不已的結(jié)果。

兒童沒有經(jīng)驗(yàn)，遇險(xiǎn)不能冷靜，所以發(fā)生恐慌的可能性更大，這是兒童傷亡率高的主要原因，其次原因是距離出口遠(yuǎn)。

但建筑設(shè)計(jì)的基本原則是任意地點(diǎn)距離逃生口（太平門）的直線距離最多為30英尺（參數(shù)未確認(rèn)）， 所以火場位置不應(yīng)該是主要原因，克火中鎖門造成逃生距離過長，這是人為的錯(cuò)誤。

幾項(xiàng)原因綜合起來，共同構(gòu)成了學(xué)生死亡率高。負(fù)責(zé)照看孩子的老師，因?yàn)樯钕萑肆鳎瑹o法獨(dú)自逃生，無法區(qū)分主動(dòng)與被動(dòng)的英雄事跡。

老師的犧牲比例與學(xué)生相近（見后面的數(shù)據(jù)），沒有特別的英雄業(yè)績。

11

逃生不暢的主要原因是逃生出口被堵。

這里顯示的三門一窗就是造成友誼館逃生困境的主要原因。

門，是用來出入方便的，需要防盜，更需要安全（逃生）。窗，是用來采光的，需要防盜，更需要通風(fēng)和逃生。

上述地點(diǎn)安裝了過多的防盜裝置，降低了安全水平，我們社會需要認(rèn)真從中吸取教訓(xùn)。

另外，火場救人的第一前提是通風(fēng)排煙，上述照片居然有玻璃未損，說明沒有把通風(fēng)排煙當(dāng)作首要任務(wù)。

通風(fēng)排煙是進(jìn)入火場作業(yè)的前提之一，這說明現(xiàn)場人員的認(rèn)識有不足之處。火場發(fā)展迅速，達(dá)到轟燃以后，財(cái)產(chǎn)已經(jīng)全部損失，所以不能在救人方面有任何的猶豫。

12

從左下角的照片判斷，火場發(fā)展足夠大（輻射強(qiáng)度高），維持時(shí)間足夠長，所以造成門板燒焦的痕跡。

右上圖的干粉滅火器適用于高強(qiáng)度的化學(xué)品火災(zāi)，但對于高高在上的幕布燃燒無能為力，因?yàn)閴虿恢?/p>

當(dāng)火災(zāi)發(fā)展到一定程度，滅火器的效果是有限的，超過了自身的滅火能力，所以對于這次事故用不用沒有區(qū)別。

由于火場煙霧彌漫，既影響了逃生判斷，又造成救人者止步不前，這是救遲的主要原因。沒有工具，沒有設(shè)備，你能指望當(dāng)事人做什么？領(lǐng)導(dǎo)在這種情況下又如何？救人不能蠻干。

克拉瑪依大火最關(guān)鍵也最不清楚的記錄是報(bào)警和到場時(shí)間。克火的報(bào)警和救助耽誤了十幾分鐘，是造成重大傷亡的主要原因。

13

陳耀文的博客文章《遲來的報(bào)道》第一部分，清楚地分析了當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)們是因?yàn)?strong>地形熟而逃生，而不是因?yàn)樘嵩缣由?/strong>。

“克拉瑪依當(dāng)?shù)氐念I(lǐng)導(dǎo)全都跑出去了，只有幾個(gè)人被燒傷。

大火中，‘兩基’驗(yàn)收團(tuán)的的23名成員中有17人遇難，其余的全部受傷。”

“自治區(qū)組織的‘兩基’驗(yàn)收團(tuán)是由自治區(qū)教委領(lǐng)導(dǎo)和全疆各地區(qū)的教委領(lǐng)導(dǎo)構(gòu)成的，他們中的很多人是第一次光臨克拉瑪依。

當(dāng)天,他們都是從朝西方向的友誼館正門進(jìn)入的，落座沒多久火災(zāi)就發(fā)生了。

他們不知道，就在他們左手十幾米遠(yuǎn)的地方，禮堂北側(cè)東段，也就是靠近舞臺的地方，有一個(gè)太平門通往北側(cè)的回廊，這個(gè)們沒有上鎖，因?yàn)榛乩壤镉袃蓚€(gè)面積很大的衛(wèi)生間。

而當(dāng)?shù)氐哪切╊I(lǐng)導(dǎo)，他們經(jīng)常在這里開會、看演出，路線熟，意識清，又不用關(guān)顧那些在無序中混亂的孩子們和外地人……”。原來如此。

那么“讓領(lǐng)導(dǎo)先走”到底有沒有呢？

筆者認(rèn)為，“讓領(lǐng)導(dǎo)先走”是一個(gè)誤解的信息，來源于對現(xiàn)場結(jié)果的誤解和社會矛盾的變相表達(dá)。

毫無疑問，曾經(jīng)有人說過類似的話語，但說話的時(shí)機(jī)氛圍很重要。

現(xiàn)在有三種可能：A，演出開始之后，失火發(fā)生之前；B，失火發(fā)生之后，火災(zāi)失控之前；C，火災(zāi)失控之后。

在情況A下說這話，是一種文化現(xiàn)象，在此不是很容易解釋清楚的，不過應(yīng)當(dāng)不會造成火場損失。

在情況B下說這話，如果沒有正確的消防常識來判斷火場失控，有可能造成逃生延誤。問題在于，現(xiàn)場人員有沒有能力及時(shí)判斷火場失控？

在情況C下說這話的可能性非常小，是精神失常的表現(xiàn)，別人也不會注意到他（她）說了什么（當(dāng)時(shí)停電，恐慌立即蔓延），所以可以排除。

問題在于，從火災(zāi)發(fā)生到失控的時(shí)間非常短（化學(xué)品易燃），情況B的可能性也是非常得小。那么，“讓領(lǐng)導(dǎo)先走”與逃生無關(guān)，謠言的產(chǎn)生是一個(gè)社會心理和文化方面的課題，留待社會學(xué)家去研究分析吧！

那么領(lǐng)導(dǎo)有沒有先走呢？筆者認(rèn)為，有提前，時(shí)間在幾秒到幾十秒之間，因?yàn)樗麄兪浅赡耆耍苋菀着袛喑龌饒龅氖Э匦蝿荩姨由袆?dòng)不需要看老師的眼色，所以行動(dòng)決策比老師和學(xué)生早一點(diǎn)是完全可能的。

如果沒有提前，他們會跟隨克拉瑪依官員從側(cè)門逃生。不幸的是，他們原路返回，入口逃生，身陷人流，導(dǎo)致?lián)p失。

另一方面，他們提前的時(shí)間不夠長，當(dāng)他們走到友誼館中部的時(shí)候，火場失控，全面逃生開始，這時(shí)候他們被全面開始移動(dòng)的學(xué)生包圍，進(jìn)退兩難，直到全部傷亡。作為主人，克拉瑪依官員不便在外地領(lǐng)導(dǎo)之前逃生（在最后行動(dòng)，反而有行動(dòng)的自由度，參見深圳舞王大火的逃生實(shí)例。），但他們知道友誼館側(cè)門之外有回廊，回廊沒有阻礙，可以更快地逃生，所以他們作出就近逃生(脫離火場)的選擇，沒有擁塞問題，也就沒有浪費(fèi)逃生時(shí)間，得以安全逃生。

雖然小唐健和趙蘭秀極力組織逃生，但絕大部分人都依賴兩座內(nèi)大門和一座唯一開放（后來也掉電關(guān)閉了）的外大門進(jìn)行逃生，所以傷亡慘重。

在易燃化學(xué)品燃燒產(chǎn)生的毒氣面前，人人如同待宰的羔羊，逃出去就活了，留下來就死了，或者如同楊柳，因?yàn)榈沟乇容^早，鼻孔位置低（沒有中毒），僥幸活下來，全身燒傷85%，生不如死。

深圳舞王大火，也是盲動(dòng)者先死，不慌者從容逃生的結(jié)果。火場不慌，需要教育和培訓(xùn)。

有道是，領(lǐng)導(dǎo)先走亦先死，官員識路方逃生。民意糊涂責(zé)領(lǐng)導(dǎo)，緊抓道德難真相。

14

根據(jù)火場人類學(xué)的調(diào)查結(jié)果，人類在火場的反應(yīng)通常是理性的。

在感到安全的情況下，人們通常會相互幫助，發(fā)生所謂的利他行為，但火場無情，所以并不會優(yōu)待某些人。

泰坦尼克沉沒事件中，據(jù)英國學(xué)者的調(diào)查研究結(jié)果，英國旅客的死亡率高，據(jù)說，這是因?yàn)橛募澥匡L(fēng)度，相互謙讓所致，這是少有的例外。

根據(jù)公開的數(shù)據(jù)，領(lǐng)導(dǎo)一共有49人，死亡17人，傷亡率35%，接近學(xué)生的40%和老師的42.5%。考慮到領(lǐng)導(dǎo)在逃生中的行為特征（沒有牽掛，靈活決策（因處于隊(duì)尾）），所以上述差異是不明顯的。

為何外地領(lǐng)導(dǎo)傷亡率高？根據(jù)當(dāng)事人的說法，領(lǐng)導(dǎo)中午享用了豐盛的午餐和美酒，喝多了，反應(yīng)遲鈍，這是很常見的火場逃生延誤，不過想象的成分比較大。另一種更大的可能是，外地領(lǐng)導(dǎo)動(dòng)身較早，但又不夠早（在人群發(fā)動(dòng)之前逃出友誼館），所以身陷人流，被動(dòng)就死。

為何本地官員無死亡？地形熟悉，沒有負(fù)擔(dān)，靈活決策，相機(jī)逃生。（小）唐健的說法很有代表性，身為負(fù)責(zé)人，他在最后逃生，看到形勢不對（隊(duì)伍擁塞，逃生效率低下），臨時(shí)從邊門逃出。救人并負(fù)傷的英雄趙蘭秀，不可能是原路返回，所以也可以歸入這一類。在緊急火場，行動(dòng)早不如行動(dòng)恰好，深圳舞王大火的逃生結(jié)果與此類似。

學(xué)生與老師的犧牲比例相近，因?yàn)槔蠋煵桓译x開學(xué)生，也無法離開學(xué)生。逃生不是跨欄，你不能踩著別人行動(dòng)。如果發(fā)生踩踏，大家都走不了，估計(jì)這是發(fā)生在A/B門的情況。

發(fā)生踩踏的人群是無法自救的，只有依賴外來的強(qiáng)有力的救援才有可能解脫。不幸的是，當(dāng)場沒有設(shè)備，誰也進(jìn)不了現(xiàn)場，舞王大火也有類似的問題。再入現(xiàn)場的大多是不怕死的，也沒有活下來（如果沒有防護(hù)設(shè)備的話）。

15

第八中學(xué)的音樂老師張艷，先從煙霧中沖出來給姐姐張榮打了電話：“姐，友誼館著火了，快來幫我救學(xué)生!” 她丟下電話又端起一盆水沖進(jìn)火場。從此，她再也沒有出來。

就在這一天，29歲的張艷還請姐姐給她梳了辮子，姐姐看著她離開了家門。 ----摘自 《克拉瑪依將銘記------克拉瑪依大火十三周年》

張艷老師是錯(cuò)誤估計(jì)了形勢，其救火認(rèn)識仍然停留在農(nóng)業(yè)社會階段，不懂煙氣的危害性，造成無謂的損失。

消防工作者永遠(yuǎn)不會鼓勵(lì)這種無謂的犧牲，這樣做不是以人為本的。

再入火場的人通常是親屬，消防隊(duì)員的態(tài)度是，打到他們，不讓他們給救人工作添亂。

救人行動(dòng)強(qiáng)調(diào)專業(yè)，閑雜人等一律讓開。

老師不是用來救人的，老師也是需要救助的人。

火場只有一種人可以不用管，那就是穿上防護(hù)裝備，另有備份后援的消防隊(duì)員。

讓老師去救人的人，缺乏起碼的火災(zāi)常識和逃生常識，需要接受安全常識的再教育，對此我國有極高比例的安（全）盲，其背景是生命價(jià)格低廉，所以逃生觀念錯(cuò)誤。

救人需要四項(xiàng)基本原則：體能，技能，工具，后援。缺乏條件去救人，往往是白白犧牲。救人不能有投機(jī)和冒險(xiǎn)的心理。

16

最具有爭議的逃生者是況麗。她的四重身份：領(lǐng)導(dǎo)、黨員、逃生者和逃生理論執(zhí)行者混雜在強(qiáng)烈的民意里，造成民憤巨大而不得不判刑。

事實(shí)上，隔壁有張華堂在男廁所逃生，一點(diǎn)問題也沒有。和張相比，況麗的處罰是因?yàn)槠渑陨矸荨⒖只抨P(guān)門還是在不恰當(dāng)?shù)膱龊险f了不該說的話？筆者認(rèn)為，她因言獲罪的可能性更大一點(diǎn)。

首先，根據(jù)右上圖廁所門判斷，煙氣沒有影響這一帶（溫度較高的煙氣遇到常溫的固體會留下煙黑的痕跡，圖中門上沒有任何痕跡，所以煙氣沒有下降到該門的高度，因此門外也是安全的），所以廁所門關(guān)不關(guān)是沒有造成嚴(yán)重后果的（間接后果有，本來應(yīng)該留下來的學(xué)生跑到最危險(xiǎn)的前廳去了，這是科普認(rèn)識和管理的問題）。

火場損失是她造成的么？瑞典1998年（？）古登堡大火中，有兩位受害者死于廁所，原因是沒有關(guān)好門。

所以，我們不鼓勵(lì)進(jìn)廁所逃生，如果進(jìn)廁所逃生一定不能隨便開門。隔壁男廁所沒有關(guān)門，也沒有煙氣侵入（因?yàn)槲恢玫停躁P(guān)不關(guān)門是沒有區(qū)別的。

消防常識有一條“金科玉律”（Cardinal Rule)，在開門之前摸一摸把手，如果很燙就不要開門。況麗就是死守這一規(guī)律而沒有放進(jìn)一個(gè)人。這是一種緊急情況下的過激反應(yīng)，消防工作者對此很寬容。如果她經(jīng)過訓(xùn)練了，就不能這樣；如果沒有訓(xùn)練，無害逃生行為都應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)和寬容。范老師美忠的情況與此類似（逃生行為沒有問題，因言獲罪）。

消防工作者認(rèn)為，批判這種行為，就是在和逃生常識作對，和火場人類行為學(xué)作對，不符合以人為本的逃生原則。批判一個(gè)人很容易，影響一代人的逃生觀念，誰來負(fù)責(zé)？我們批判逃生者（而不研究背景），下一代將會如何學(xué)逃生？我們表揚(yáng)犧牲者（而不指出過失），下一代將會如何當(dāng)英雄？子曰，己所不欲，勿施于人。對此，我們的社會輿論宣傳是與以人為本的精神背道而馳，不負(fù)責(zé)任的。

17

除了325個(gè)死難者外，“12·8”大火還留下了130個(gè)傷殘者。

其中，燒傷最重的是楊柳。楊柳全身三度燒傷85％，能活下來已經(jīng)是個(gè)奇跡。12年后，她是唯一還在醫(yī)院治療的傷者。

趙蘭秀一直記得她，“當(dāng)時(shí)她唱歌是最優(yōu)秀的，長得也漂亮。”13歲以前，她是一個(gè)天才，聞名克拉瑪依的小歌星，10歲時(shí)就被中央音樂學(xué)院錄取為特訓(xùn)班學(xué)生；13歲時(shí)，她是一個(gè)英雄，她留下來找到三個(gè)小伙伴，帶他們離開，結(jié)果走在最后的楊柳被熱浪撲到；13歲以后，她是一個(gè)被逐漸遺忘的人。

不到半年做了25次手術(shù)的她，讓趙蘭秀感慨萬千，“我們曾一起在上海九院治療，當(dāng)時(shí)她全身皮膚潰爛不能穿衣服，就赤身裸體地站起來練習(xí)走路。”重新學(xué)走路，重新學(xué)寫字，重新學(xué)會用被燒壞的眼睛看書看報(bào)，只有原來的音樂天賦沒有被大火奪去。

她從大火中救出的一個(gè)女孩是當(dāng)時(shí)準(zhǔn)備表演二重唱的伙伴，而今伙伴已經(jīng)從中央音樂學(xué)院畢業(yè)了，很多人說，無論是長相還是歌喉，楊柳都比她的伙伴強(qiáng)。然而，楊柳很平靜地接受了現(xiàn)實(shí)，“我沒有什么好怨的，我只希望下次去北京的手術(shù)能夠成功。” ------《南方周末》

楊柳逃生的成功之處在于，她倒地比較早，所以避開了有毒的煙氣。雖然全身燒傷，但避過了最危險(xiǎn)的煙氣，仍然是火場逃生的幸運(yùn)者。火場毒性學(xué)告訴我們，死亡一定有原因，存活也有原因。如果能夠避開煙氣的毒害，恭喜你，你至少避開了70%的死亡原因（火場死亡有70% （數(shù)據(jù)未證實(shí)，大體正確）與煙氣毒性有關(guān)）。

18

左上圖是坐在右前方的克拉瑪依第八小學(xué)三年級二班學(xué)生，該班損失最為慘重，到場的42位同學(xué)中死亡36位，其余的6位嚴(yán)重?zé)齻?/p>

左下圖是離他們最近的兩道逃生門，都是鎖死的。

右上圖是該班的教室，全軍覆沒，可謂殤。

右下圖是當(dāng)天演出擔(dān)任報(bào)幕的兩個(gè)女孩。其中一個(gè)叫趙亞靜（未確認(rèn)是哪一個(gè)，從她的名字和長相上判斷，應(yīng)該是右面的那個(gè)），是克拉瑪依市第八小學(xué)的學(xué)生，也是9歲三年級。

幸運(yùn)的是，在大火中趙亞靜脫險(xiǎn)了，是第八小學(xué)不多的幸存者之一。

死者生者所處的位置都差不多（相對入口），差別在于采取了不同的逃生路線。筆者估計(jì)后者是跟隨當(dāng)?shù)毓賳T通過E門逃生的，而全班的其他學(xué)生都是原路返回，這是指導(dǎo)老師的過失，估計(jì)老師也沒有活下來。這里我們不是譴責(zé)死者，而是指出死者的過失，教訓(xùn)未來的逃生者。逃生教育的最大難題，是如何讓人放棄原路返回的沖動(dòng)，就近逃生。

火場損失，都有判斷失誤的因素在里面。表揚(yáng)死者，仇恨生者，都不能得到正確的逃生常識，這是錯(cuò)誤的輿論和民意造成的科普困境。

19

左上圖是逃生而沒有報(bào)警的領(lǐng)導(dǎo)方天錄，筆者認(rèn)為他是在極度恐慌之下的反應(yīng)，屬于災(zāi)后心理綜合癥，可以原諒。

他也沒有工具/技術(shù)/體力/支援來救人，所以走不走是無所謂的，消防工作者對此很寬容。

筆者沒有他逃走的準(zhǔn)確時(shí)間，但估計(jì)消防隊(duì)員已經(jīng)到場了，所以他什么也不用作，反而應(yīng)該是我們來安慰他，沒關(guān)系，不是你的責(zé)任。巨大災(zāi)難的目擊者，由于心理的震撼，比孩子還要脆弱，不是嗎？筆者曾經(jīng)在高速公路上撞車，非常理解他的心理困境。

左下圖是直接組織負(fù)責(zé)人（小）唐健，根據(jù)記錄他是打算原路返回（A門），但走到F門看形勢不對，放棄原來計(jì)劃而從F門逃生的。他是走在最后的（不然也不能臨時(shí)改換路線），但他也是逃生有罪的典型，因?yàn)樾蝿菪枰魈孀镅颉?/p>

大火燃起時(shí)，趙蘭秀就坐在第一排。

趙蘭秀站起來大聲喊“切斷電源”，回頭看見畢建國，讓他立即報(bào)警，然后轉(zhuǎn)身撲向正在著火的舞臺，連拉帶拖將表演《春暖童心》的學(xué)生往下疏散，隨即被一股火浪打倒。

　“當(dāng)時(shí)只感到臉、手和腳火辣辣地疼，掙扎著爬起來走了兩步就失去了知覺。”　

醒來的時(shí)候，趙蘭秀已經(jīng)躺在醫(yī)院樓道的水泥地上，此時(shí)的她像從地獄中走出來，雙手如滴油的蠟燭一樣在融化，臉部90％多的部分被烈火碳化，嘴與鼻子好像熔化到了一起。

只有憑借縷縷頭發(fā)和焦糊的藕荷色西裝一角才能辨別出這是一個(gè)女人，遑論她的身份。醫(yī)院中死傷相藉，無法及時(shí)救助每一個(gè)人，輪到她時(shí)別人問，“你是誰”，她艱難地用喉音回答，“我是趙蘭秀。”　

醫(yī)生趕緊將她送進(jìn)急救病房，并叫來了院長。“割開了我的氣管，給我吸痰，當(dāng)時(shí)感覺就像在很深的冰窖里頭，想爬卻爬不上來。

”筆者毫不懷疑她說過“讓領(lǐng)導(dǎo)先走”之類的話，但肯定不是火災(zāi)失控以后說的，所以沒有必要關(guān)注這句話。事實(shí)上，領(lǐng)導(dǎo)先走亦先死，所以受害者趙蘭秀無罪。

右上圖的領(lǐng)導(dǎo)是（大）唐健，也是后來因?yàn)樯俣斐芍{言不斷的來源。

他當(dāng)時(shí)不在現(xiàn)場，沒有直接責(zé)任，但他當(dāng)時(shí)是當(dāng)官的，所以是民意的焦點(diǎn)之一，爭議不斷。在強(qiáng)大的民意之下，誰敢調(diào)查研究真相？對此國內(nèi)也沒有公開避謠，順從民意，拒絕真相。

對領(lǐng)導(dǎo)肆意攻擊的結(jié)果，就是關(guān)系緊張，謠言不斷。民眾想當(dāng)然地認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)一定是丑惡的，忘記了是背后制度的作用，是非常片面和無奈的。如果在一個(gè)社會里，民眾把一切地位高于自己的人都當(dāng)作攻擊對象，這種局面能夠和諧么？

20

經(jīng)過調(diào)查組夜以繼日的工作，查明，這次特大火災(zāi)是一起特大惡性安全事故，造成火災(zāi)的直接原因是由于克拉瑪依友誼館人員及其主管部門負(fù)責(zé)人嚴(yán)重違反消防安全規(guī)定，玩忽職守，匯報(bào)演出活動(dòng)的組織者嚴(yán)重失職、瀆職造成的。

友誼館服務(wù)組組長陳慧君（39歲），以重大事故責(zé)任罪被判有期徒刑七年。

服務(wù)員努斯拉提·玉素普江，43歲。以重大事故責(zé)任罪被判有期徒刑六年。

服務(wù)員劉竹英，46歲。以重大事故責(zé)任罪被判有期徒刑六年。

石油管理局總工會文化藝術(shù)中心友誼館主任兼指導(dǎo)員蔡兆鋒，58歲。

以玩忽職守罪被判有期徒刑五年。

新疆石油管理局總工會文化藝術(shù)中心教導(dǎo)員趙忠錚，45歲。

以玩忽職守罪被判有期徒刑四年。

新疆石油管理局總工會副主席岳霖，41歲。以玩忽職守罪被判有期徒刑四年。

新疆石油管理局總工會文化藝術(shù)中心主任孫勇，35歲。以玩忽職守罪被判有期徒刑四年。

克拉瑪依市教委普教科科長朱明龍，52歲。因玩忽職守罪被判處有期徒刑四年。

克拉瑪依市教委普教科副科長趙征，44歲。因玩忽職守罪被免予刑事處分。

當(dāng)火災(zāi)發(fā)生以后，錯(cuò)誤已經(jīng)鑄成，在場的服務(wù)員幾乎沒有能力開門了。除非她有預(yù)感，在人流開始行動(dòng)之前沖到大門去開鎖，否則身陷人流，什么也干不了（芝加哥大火中也有管理員沒去開門，最后無罪）。

所以不能說是主要責(zé)任人。存活下來的教委的人被判刑，純粹是為了平息民憤，讓他們?nèi)ス芾砗拓?fù)責(zé)消防問題，似乎太離譜了。

管理者缺乏安全意識，是主要責(zé)任人，但誰來保障他們的教育水平呢？所以，最大的錯(cuò)誤是消防教育的缺失，這可不是某一個(gè)人的錯(cuò)誤。

生產(chǎn)力決定認(rèn)識和管理水平，這也許是比較合理和容易接受的解釋。

沒有背后的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力，誰吃飽了沒事干去研究單調(diào)枯燥的安全條文？古往今來，一切災(zāi)難事故都有其背后的經(jīng)濟(jì)原因和制度原因，這是被民意和輿論所忽視的真相。

21

2002年ARUP公司的J Tubbs分析了美國歷史上十幾次重大火場傷亡事故，總結(jié)出室內(nèi)火災(zāi)傷亡的8點(diǎn)原因，筆者套用，發(fā)現(xiàn)克拉瑪依大火滿足5項(xiàng)，因此是一次非常普通的室內(nèi)火災(zāi)。

唯一獨(dú)特之處在于受害者大部分是未成年人（未成年人缺乏常識，容易恐慌，容易堵塞，容易傷亡），僅此而已。現(xiàn)分別闡述克火的逃生特色。

逃生延誤：克拉瑪依大火被人談?wù)撟疃嗟木褪悄蔷湓捲斐闪藢W(xué)生們的逃生延誤。

研究國外的事故發(fā)現(xiàn)，逃生延誤是指從火災(zāi)發(fā)生到開始移動(dòng)的時(shí)間。

這里火災(zāi)發(fā)生是人人都看到的，最重要的逃生延誤是把幕布拉上了，目的是防止恐慌，結(jié)果是造成了逃生延誤。

但這種延誤時(shí)間非常短，可以從前排領(lǐng)導(dǎo)來不及從入口大門逃生這一點(diǎn)來判斷，延誤的時(shí)間最多只有一兩分鐘。

筆者傾向于認(rèn)為火場沒有逃生延誤，因?yàn)槿巳硕纪瑫r(shí)看到了失控的火災(zāi)，傻瓜才會聽別人的話原地不動(dòng)。

如果老師的決策有所遲誤，這是認(rèn)識問題，叫做Pre-movement Delay，但不是逃生延誤。比華利大火，一座大廳內(nèi)死亡163人（一共死亡165人），延誤達(dá)到20分鐘，這才是典型的逃生延誤。

內(nèi)部裝潢材料：所有火場發(fā)展迅猛的場合，都有易燃材料的堆積。沒有燃料就沒有燃燒，沒有易燃材料，就不會有快速蔓延。

隱藏堵塞出口：友誼館的出口并沒有被所有的人發(fā)現(xiàn)，大家都希望從原路返回，這是造成重大傷亡的原因。

這里的原因通常是太平門沒有正確標(biāo)識，相當(dāng)于隱藏了出口，所以該出口當(dāng)然容量一定沒有滿足。有時(shí)候太平門不常用，門口堆積了雜物，相對于隱藏了出口。在這種情況下，逃生量很小，但不是零。逃生容量的不均勻使用導(dǎo)致火場逃生時(shí)間的延長，增加了傷亡率。

出口被鎖：這是毫無疑問的，8個(gè)直接對外的大門中，只有一個(gè)開放，并且卷簾門因失電落下，其余7個(gè)門都鎖上了，這是造成逃生不暢的重要原因。

開門方向：卷簾門不是向外開，所以人流的出口大門處擠壓，造成不少傷亡。逃生門向外開，是1942年椰林俱樂部大火的影響，是所有逃生規(guī)定的基礎(chǔ)。

出口容量：關(guān)于出口容量，筆者沒有具體數(shù)據(jù)，不敢確定容量是否足夠。人群負(fù)荷是一定的，數(shù)一數(shù)座位就知道了。逃生容量是根據(jù)大門寬度減去一定的凈空決定的，這是經(jīng)驗(yàn)性的結(jié)果，對于逃生門設(shè)計(jì)具有指導(dǎo)意義。

過于擁擠：這一條適用于酒吧娛樂場合，過于擁擠意味著顧客超過額定數(shù)量，導(dǎo)致原有設(shè)計(jì)容量不足，人數(shù)多意味著逃生困難。這一條不滿足。

人群擠壓：最后一點(diǎn)是人群擠壓。在任何逃生的瓶頸地區(qū)，都會在緊急逃生時(shí)發(fā)生瓶頸擠壓效應(yīng)。消防工程師的任務(wù)，就是通過審圖來發(fā)現(xiàn)可能的失控地點(diǎn)，增加安全設(shè)計(jì)來減少可能的危險(xiǎn)。

在這里，筆者大膽認(rèn)為，克火逃生無延誤，逃生損失在原路。研究火場逃生路，決策失當(dāng)救援誤。

22

克拉瑪依大火過去多年之后，認(rèn)識依然不足，寬容無法達(dá)到，很重要的原因是悲傷沒有得到正確的處理，這里簡要介紹一下國外的喪親理論（Bereavement Theory）。

1942年，椰林俱樂部大火之后，林德曼研究了災(zāi)難之后的心理重建工作，寫出了《急性悲痛的癥狀學(xué)》學(xué)術(shù)論文，成為這一領(lǐng)域的開創(chuàng)人物，是對悲痛的癥狀學(xué)最有影響力的理論家。

他首先的建議是讓死者能經(jīng)常地在專業(yè)工作者的協(xié)助下解決'悲痛工作'的困難。急性悲痛的是一種明確的綜合癥，常見的心理學(xué)的及身體方面的‘癥狀’包括： ?身體上的煩惱； ?過度專注于死者的形象；

?過度關(guān)注死前的發(fā)生事件；

?敵意；

?失去既定的行為模式；

?出現(xiàn)與死者相同的脾氣特征

喪親理論有很多心理學(xué)上的貢獻(xiàn)和學(xué)派。筆者在此不一一羅列，最后指出應(yīng)對喪親之悲痛的幾句名言，或許有用：

認(rèn)識失落與悲傷，不要害怕，人都有脆弱面，哀悼是必須的。唯有走進(jìn)悲傷，方能走出悲傷。

“唯有能愛的人，才能承受悲傷之痛，也唯有去愛，才能治療悲傷” 托爾斯泰

只有逃避愛的人才能逃避悲傷，重要的是從悲傷中學(xué)習(xí)。并保持因愛而脆弱的心” John Brantner

“你不能領(lǐng)導(dǎo)別人通過悲痛…但如果你能和他在一起，并在某種程度上你的任務(wù)是作為幫手，你就很幸運(yùn)了”

有道是， 火場無情總悲哀，了解心理助移情；排解悲慟有理論，人道關(guān)懷和諧情。

23

輿論對克拉瑪依大火認(rèn)識不清得很重要原因是沒有準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，根據(jù)原始文獻(xiàn)紀(jì)錄，死者有：

一中33（1），

二中5（1），

三中9（0），

四中17（0），

六中5（0），

七中4（1），

八中9（0），

一小18（1），

三小45（2），

四小16（1），

五小17（1），

六小27（5），

七小18（0），

八小82（5）。

括號內(nèi)為成年人（老師），

只有一個(gè)例外是因救人而犧牲的六小司機(jī)李月霞，共284名學(xué)生，17位老師，1名司機(jī)。

另外17位烏魯木齊領(lǐng)導(dǎo)和4名學(xué)生家長（？），總共323名死者，另有132名傷者。

有后來紀(jì)錄數(shù)據(jù)325名死者/130傷者，大概是有兩位傷者不治，仍然歸入死者一類，這是可能的，一年以內(nèi)的死者都算。美國曾經(jīng)有火場逃生者因?yàn)樗寄钔銎薅詺ⅲ匀粴w入火場傷亡的行列。

火場損失的另一個(gè)特色是民族復(fù)雜，

共有俄羅斯/回族/哈薩克/維吾爾/滿族/壯族/苗族/錫伯族/蒙古族/達(dá)翰爾族等十個(gè)少數(shù)民族，這是信息無法公開的另一個(gè)原因。

小學(xué)生死亡率高，原因是位置靠前，容易恐慌，缺乏逃生常識。

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我們?yōu)槭裁匆獙捜萏由撸?/p>

這是以人為本的態(tài)度，逃生者并不是肇事者，不需要承擔(dān)損失的后果。其次，這是調(diào)查真相的需要。

不能寬恕逃生者，沒有人敢于公布真相，大家都無法從中吸取教訓(xùn)。

第三，我們要?jiǎng)?chuàng)立自主創(chuàng)造的風(fēng)氣，當(dāng)然需要對失敗采取寬容的態(tài)度，千金買馬骨，意在千里馬，而不是馬骨本身。

對此，我們的文化和認(rèn)識苛待失敗，要求過高，是不足以發(fā)現(xiàn)和推出人才的。苛待逃生者，只會造成更大的傷亡，受害者是我們的下一代。

沒有哪一些人可以造成那么大的災(zāi)難。大型災(zāi)難都有系統(tǒng)的，內(nèi)在的，制度的，社會的，認(rèn)識的背景。

我們必須放棄嚴(yán)懲當(dāng)事人的念頭，才有可能得到可觀的，翔實(shí)的，有價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。洶涌的民意是對克拉瑪依大火認(rèn)識不足的主要障礙，二者互為因果。

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2009年8月26日，豐都縣中，學(xué)生王敏涵，舍己救人，犧牲。

此時(shí)此刻，筆者又看到一次無效的救人行動(dòng)，深感發(fā)表此文的必要。

青少年因救人而犧牲，在國內(nèi)已經(jīng)成災(zāi)了。

就在去年，曾經(jīng)發(fā)生過10來個(gè)學(xué)生為搶救一位落水同學(xué)而全部犧牲的悲劇。今天的獨(dú)身子女沒有兄妹，而他的父母往往是大家庭出來的，所以一人喪生，受影響的家人往往超過20人，情何以堪？讓我們消防工作者如何評價(jià)這種救人現(xiàn)象？無知，幼稚，愚蠢，安盲，這是老師的教育過失，這是輕視生命的社會文化帶來的過失。

為什么老師不能教導(dǎo)他們正確的自救常識？

自從擁有自救常識的范老師美忠被批判以后，社會上的自救常識與英雄觀念大大地退步了。

鼓勵(lì)未成年人當(dāng)英雄，鼓勵(lì)缺乏救人技能的人去救人，本身是不道德的。當(dāng)我們把救人當(dāng)作美好道德來弘揚(yáng)，已經(jīng)違反了以人為本的原則觀念，更違反了我們消防工作者的職業(yè)道德，需要加以糾正和鏟除。

遇到危險(xiǎn)，自救為上，這才是以人為本的觀念。

救人需要專業(yè)，所以我們要提倡職業(yè)性的救人行為，對此要提高消防隊(duì)員的待遇，逐步增加職業(yè)消防隊(duì)員的比例。

救人是一項(xiàng)高尚的工作，當(dāng)然需要有專業(yè)的技能和職業(yè)的投入。對比國外現(xiàn)狀，筆者自認(rèn)比較了解社會安全的未來發(fā)展方向，但在國內(nèi)強(qiáng)大的民意，道德和輿論面前，只好借科學(xué)網(wǎng)的博客小聲嘀咕兩聲。國人的道德觀念沒有以人為本，我們該做些什么？

后補(bǔ)：摘自微信：火事雜談
2018年12月7日上午，遼寧鞍山，一名60歲左右老人在冰上遛彎兒拍照時(shí)掉進(jìn)湖里。消防員接警后立即趕去營救。結(jié)果有消防員落水經(jīng)搶救無效犧牲。據(jù)報(bào)道，該消防員年僅23歲。落水群眾也已身亡。

各方評論：

目前，社會評論主要有四類：

（1）老人無視安全瞎遛彎害死消防員。這里面充滿了對老人的指責(zé)，充滿了對消防員的同情，也充滿了無奈。

（2）認(rèn)為消防員救老人不值得。用23歲救60歲，太不劃算。

（3）認(rèn)為消防員應(yīng)安全施救。所有的救援，都要確保救援人員的生命安全，不然的話，就是盲目蠻干，消防員要加強(qiáng)專業(yè)化的訓(xùn)練。

（4）消防員是無奈犧牲。因?yàn)橄绬T一到場，如果不及時(shí)救援，群眾和媒體的輿論會淹死他。

我的觀點(diǎn)（三句話）：

1.救人，首先是救活人，而不是救死人。不論是火災(zāi)還是落水還是其他，救人的出發(fā)點(diǎn)肯定首先是救活人而不是死人。老者落水，群眾報(bào)警，人們都知道一個(gè)常識，只要幾分鐘工夫，老人已經(jīng)喪生。那么，在被救人員已經(jīng)喪生的情況下，消防員是不是應(yīng)該火急火燎地下去“營救呢”？我想，這個(gè)觀點(diǎn)即使擱在理性的百姓那，他也贊成不要盲目施救。

2.消防救援永遠(yuǎn)不應(yīng)該受民間輿論的綁架。目前，輿論綁架已經(jīng)是不爭的事實(shí)，加上消防自身的自我宣傳，大有“爐上的鴨子——任烤”之尷尬。所以，死了，就給個(gè)名，叫做犧牲。其他教訓(xùn)之類的，一概要么不敢談、要么僅在小范圍談。事實(shí)上，科學(xué)的救援永遠(yuǎn)不應(yīng)該受什么任何外部壓力的綁架。

3.現(xiàn)代消防應(yīng)樹立爭正確的價(jià)值觀。價(jià)值觀很重要，如果是“不脫俗”，如果仍舊沿襲過去的“為人民而犧牲”的宏觀價(jià)值而無視具體情節(jié)，則背離了犧牲的本質(zhì)價(jià)值追求。

因此，我說：我們總強(qiáng)調(diào)有戰(zhàn)斗就不可避免地會有犧牲，這句話本身沒錯(cuò)。但我們完全可以謀求最小的犧牲、避免不必要的犧牲。所以，我們必須樹立一種這樣的思維：每一個(gè)犧牲的背后都或多或少地存在著指揮不當(dāng)或措施不當(dāng)問題。如果犧牲后僅僅是評個(gè)烈士或謳歌一下，而不是把經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)立即轉(zhuǎn)化為全國的戰(zhàn)法操略，那悲劇就總會重復(fù)，這既對不起犧牲的、即將犧牲的、和或許不會犧牲的人們，也對不起事業(yè)。

26

老師是用來教書的，不是用來救人的。在汶川地震中，有不少學(xué)生被老師的錯(cuò)誤觀念害死，民意反而把老師當(dāng)作英雄來稱贊，真是莫名其妙，糊涂透頂。如果不尊重老師的生命，你能指望老師有什么樣的常識教授給學(xué)生？范老師所受到的不公正待遇，就是由于全社會對生命安全教育的漠視和怠慢造成的。如果你的子女在上學(xué)，希望在范美忠老師的班級還是張艷老師的班級？筆者會毫不猶豫選擇范老師。不會自我保護(hù)的人，如何教導(dǎo)別人逃生？

在對待逃生的問題上，我國民眾的觀念非常模糊，搞不清救人（以集體為本）和自救（以人為本）的關(guān)系。我國以集體為本英雄觀的改變是從表揚(yáng)賴寧違反《未成年人保護(hù)法》開始的，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有完成到以人為本的改變。提倡他人去救人，就是忽視當(dāng)事者的自救常識教育，這種安全觀念是一筆糊涂賬，需要科普。我們把會逃生的人都打倒了，我們的孩子就學(xué)會逃生了么？

去年9月開學(xué)時(shí)，教育部組織名人推廣逃生教育，包括姚明。在教育部看來，名人一定會逃生，是這樣么？有一則笑話：某人對朋友吹牛，‘我分別和象棋冠軍、網(wǎng)球冠軍比賽，都是我贏’。別人莫名驚訝，怎么可能？原來是他和象棋冠軍打網(wǎng)球，和網(wǎng)球冠軍下象棋，以己之長攻人之短，如此而已。可惜的是，我國的逃生教育是姚明們（外行）而不是范美忠們（內(nèi)行）帶領(lǐng)的，錯(cuò)誤的“常識”也有誤人子弟的時(shí)候。

這里把笑話改造一下，我和姚明比火場逃生，我和劉翔躲人群踩踏，都是我贏。為什么呢？姚明比我個(gè)子高，在煙霧彌漫的著火建筑內(nèi)逃生時(shí)，在同等沒有防護(hù)的情況下，他先倒下。劉翔比我反應(yīng)快，跨欄強(qiáng)，在群體場合，容易引發(fā)踩踏事故，畢竟在人群逃生時(shí)無法跨欄。如果您能夠理解這一笑話，逃生常識就大體不差了，這可是基于火災(zāi)動(dòng)力學(xué)和逃生運(yùn)動(dòng)學(xué)的常識。

27

民眾缺乏常識，經(jīng)常意氣用事。

懲罰責(zé)任人，就是放棄了研究真相，改進(jìn)制度的機(jī)會。

替罪羊很容易找到，一次重大的事故可以給全社會的觀念和認(rèn)識帶來很大的改變，這是事故的真正有價(jià)值的部分。

而我國對于災(zāi)難事故諱莫如深，問責(zé)制的影響很大。

應(yīng)該是問經(jīng)濟(jì)責(zé)，而不是刑事責(zé)任。

后者往往導(dǎo)致沒有真相。

一場災(zāi)難，美國的專家教授院士紛紛跳出來發(fā)表意見，爭先恐后，唯恐別人不知道自己的研究。國內(nèi)的專家只能在圈子里運(yùn)作，問責(zé)的都是莫名其妙的人物，或者是民意想像中的人物，距離真相太遠(yuǎn)，失之毫厘而已。

“讓領(lǐng)導(dǎo)先走”，最大的影響是干民關(guān)系緊張，謠言興盛。災(zāi)難有其環(huán)境的，科學(xué)的，制度的，社會的背景，不一定是某一個(gè)人的責(zé)任。判刑多了，賠償就少了，一般規(guī)律都是如此。美國也有判刑，但往往僅處理業(yè)主一人，何故？民意比較理性罷了。

民意被誤導(dǎo)的結(jié)果，就是謠言。為何會產(chǎn)生謠言呢？一般說來，謠言產(chǎn)生于社會發(fā)生變革，而群體流動(dòng)性不大的場合，最近很典型的例子是甕安縣城。

太流動(dòng)或太閉塞的場合反而不能產(chǎn)生謠言。

第二，謠言與社會的變動(dòng)有關(guān)，法國大革命，發(fā)生的事件太多了，民眾就杯弓蛇影，容易激動(dòng)。

第三，謠言有一個(gè)醞釀期，當(dāng)事件發(fā)生之時(shí)，群眾沒有時(shí)間來消化事件的影響；當(dāng)事件過去之后，群眾的意見不斷發(fā)酵，被少數(shù)人引發(fā)；

第四，人群中一定有領(lǐng)導(dǎo)者，對付領(lǐng)導(dǎo)者一定要果斷，而又不能觸發(fā)人群的激烈反抗，這是很體現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)素質(zhì)的場合。某些暴亂應(yīng)對得當(dāng)，一定會得到賞識和提拔，如拿破侖在土倫事變中的果斷處置；

第五，謠言經(jīng)不起溝通，溝通失誤是災(zāi)難擴(kuò)大的主要原因，典型的例子是當(dāng)年哈爾濱供水危機(jī)。

在我國，干群關(guān)系緊張的一個(gè)很重要的源頭就是“讓領(lǐng)導(dǎo)先走”這個(gè)謠言從來沒有得到澄清。

這個(gè)謠言不是在當(dāng)時(shí)產(chǎn)生的，而是由于當(dāng)事人在補(bǔ)償不足，心懷不滿的情況下，逐步醞釀起來的。由于種種原因，當(dāng)事人得到不當(dāng)?shù)奶幚恚缓媚谩邦I(lǐng)導(dǎo)”出氣。

其實(shí)，只要告訴他們，外地領(lǐng)導(dǎo)23人中17死6傷，沒有所謂的“領(lǐng)導(dǎo)先走”問題，就夠了。

但是，我們的各級政府誰也不愿去做，明知山有虎，偏讓虎橫行。

縱容這一謠言的結(jié)果，就是嚴(yán)重的信任危機(jī)。國內(nèi)的每一場危機(jī)，都可以看到這方面的影子。危機(jī)總是從小事積累起來的，政府忽視民意，缺乏公關(guān)人才的結(jié)果，就是危機(jī)的不斷擴(kuò)大。

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感謝記者陳耀文匯集整理保存分享了很多原始資料，忠實(shí)于歷史，希望于科學(xué)，認(rèn)真看教訓(xùn)，心潮意自平。

筆者原來的目的和主流觀點(diǎn)一樣，隨資料的收集而轉(zhuǎn)變了立場。

令筆者特別困惑的是，受害者家屬不愿意搞清真相，以為真相就是替領(lǐng)導(dǎo)翻案。

筆者不這么認(rèn)為，為死者諱，是對生者的不公，因無知而被殺是更可惜的一件事。

災(zāi)難資料之所以寶貴，是因?yàn)檫@是我們唯一的觀察緊急情況下人類反應(yīng)的機(jī)會。

由于種種原因，克火的發(fā)生是非常偶然，也是相當(dāng)必然的，是社會發(fā)展階段（造成危險(xiǎn)燃料堆積）的必然產(chǎn)物。

美國也經(jīng)歷過類似的災(zāi)難（1876布魯克林劇場大火和1902年芝加哥劇場大火）。

如果不是因?yàn)閷σ晾绱蠡鹦畔⒌姆怄i，怎么會造成克拉瑪依大火的悲劇？

如果不是對和衡陽火車站踩踏事件的封鎖，怎么會造成北京密云踩踏的災(zāi)難？

民眾的記憶力是非常有限的，我們消防工作者的任務(wù)，不過是用理論喚起民眾的記憶，在安全方面的常識理論一點(diǎn)，認(rèn)識深刻一點(diǎn)，管理嚴(yán)格一點(diǎn)，推廣普及一點(diǎn)。這一點(diǎn)，那一點(diǎn)的積累，就是民眾安全素質(zhì)的提高過程了。大國的崛起，需要民眾認(rèn)識的覺悟。和諧的社會，仰賴科學(xué)常識的普及。

我國正在重復(fù)經(jīng)歷西方社會資本積累的過程，但愿不要重復(fù)人為的災(zāi)難。所謂的后發(fā)優(yōu)勢和后發(fā)劣勢，都是建立在能否認(rèn)真學(xué)習(xí)別人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)之上。不能夠從歷史的和世界的災(zāi)難和經(jīng)驗(yàn)中吸取教訓(xùn)，才是我們民族最大的災(zāi)難，這是本文的出發(fā)點(diǎn)，是以為結(jié)。

后記；

最后評論幾句，到底該不該救人？救人英雄代代有，與社會風(fēng)氣無關(guān)。只不過沒有能力的人和缺乏常識的未成年人不能去救。

在某種場合下，你也是要救的人。那么，我們該如何去做呢？

第一，你應(yīng)該報(bào)警，讓職業(yè)的救生人員去處理。你救人死了，不是顯得我們消防工作者失職了么？你不能蠻干，丟我們的臉啊。

第二，你應(yīng)該增加自救常識，不去危險(xiǎn)的地方。相互提個(gè)醒，危險(xiǎn)自減少。現(xiàn)代企業(yè)，為了消滅潛在的安全隱患，提倡人人舉報(bào)，及時(shí)處理事故的苗頭。如果有安全常識的人，是不應(yīng)該讓周圍的人去危險(xiǎn)場合游泳的。

第三，自我提高認(rèn)識，不要被輿論誤導(dǎo)，也不要相信流言。己所不欲，勿施于人，古往今來，以此標(biāo)準(zhǔn)都有效。

第四，救人的前提是自身安全，體察危險(xiǎn)的前提靠科普常識。所以我們要尊重知識，尊重人才。

第五，反對任何未成年人的自告奮勇。由于認(rèn)識的局限，未成年人的任何決定都是不必負(fù)完全責(zé)任的，貿(mào)然決策往往會給周圍的人帶來更大的痛苦。

后記二：

本文前半部分發(fā)表之后，讀者反應(yīng)極為冷淡，請人診斷的結(jié)果是：多此一舉，民眾都想忘記這件事，你揭開別人的傷痛，不是找罵么？是啊，我們社會雖然有厚重的歷史，但普通民眾只有短時(shí)的記憶，災(zāi)難問題，人人避而遠(yuǎn)之。筆者非常愚拙，花三年時(shí)間收集資料，上百個(gè)小時(shí)撰寫科普，如此投入一件人人都希望忘掉的災(zāi)難，確有自不量力的感覺。然而，在消防逃生科普方面，沒有比克拉瑪依大火的影響更為重大的事件了。

把一件災(zāi)難性事故分析清楚了， 要比寫一萬份不著邊際的議論(美其名曰博文）好。今日在此發(fā)表，就當(dāng)作筆者作為消防工程師的職業(yè)道德吧，因?yàn)楣P者堅(jiān)信，自己所宣傳的，正是和諧社會所需要的，以人為本。