案例詳情

主訴患者于2022年6月7日來(lái)院就診，自述受孕后服用多種維生素、鐵劑和鈣劑，今日夜間仍有間斷腿抽筋癥狀，咨詢藥物是否需要調(diào)整。

既往史否認(rèn)高血壓、甲狀腺疾病、糖尿病等病史。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史。

婚育史30歲結(jié)婚，配偶體健。

體格檢查體溫（T）：36.8℃，脈搏（P）：78次/min，呼吸（R）：20次/min，血壓（BP）：124/72mmHg，心律齊，未聞雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。身高163cm，體重78kg，妊娠期體重增長(zhǎng)9kg。

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.9×1012/L，血紅蛋白105g/L，白細(xì)胞8.1×109/L，血小板185×109/L，其余無(wú)明顯異常。肝腎功能、凝血功能：無(wú)明顯異常。空腹血糖：5.2mmol/L。產(chǎn)科檢查腹部膨隆，子宮放松好，無(wú)宮縮，陰道檢查未見(jiàn)活動(dòng)性出血，宮口未開(kāi)，未容受，胎心率（fetal heart rate，F(xiàn)HR）142次/min。

用藥分析

（1）了解患者信息：追問(wèn)病史，患者末次月經(jīng)為2022年2月1日，月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期約為28日，每次持續(xù)5~7日，備孕期未服用葉酸等營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，受孕后服用復(fù)合維生素片，偶爾會(huì)漏服，同時(shí)自行服用二十二碳六烯酸（docosahexoenoic acid，DHA）補(bǔ)充劑；4周前常規(guī)產(chǎn)檢，血常規(guī)提示血紅蛋白97g/L，血清鐵蛋白26μg/L，予口服琥珀酸亞鐵緩釋片0.2g/次，每日1次，2周前有抽筋癥狀開(kāi)始補(bǔ)充鈣劑。患者具體服用藥物信息見(jiàn)下表。

（2）妊娠期營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充概述：孕婦對(duì)大多數(shù)微量營(yíng)養(yǎng)素的需求增加。對(duì)不同營(yíng)養(yǎng)素的需求因孕婦年齡而異，如鈣、鎂、磷、鉀、鋅、維生素A、維生素C和維生素K。妊娠期使用多種微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑似乎可輕度降低低出生體重兒發(fā)生率和小于胎齡兒發(fā)生率，還可能降低早產(chǎn)率。不同的補(bǔ)充劑，成分可能有差異。妊娠期應(yīng)補(bǔ)充鐵、鈣、葉酸、維生素D和碘，此外補(bǔ)充劑還應(yīng)含有足量的維生素A、維生素E、維生素C、B族維生素和鋅。

1）鐵劑：微量元素鐵對(duì)胎兒、胎盤(pán)發(fā)育以及母體紅細(xì)胞量增加都是必不可少的。妊娠期鐵元素需求量增加，對(duì)鐵的生理需求量比月經(jīng)期高3倍，尤其是到妊娠中晚期需要攝入元素鐵30mg/d。妊娠期常見(jiàn)的貧血為缺鐵性貧血，一般通過(guò)血紅蛋白以及血清鐵蛋白的篩查進(jìn)行評(píng)估。妊娠期缺鐵性貧血需要補(bǔ)充鐵劑，輕度貧血可選擇口服鐵劑，診斷明確的孕婦可補(bǔ)充元素鐵100~200mg/d，可與維生素C共同服用增加吸收率。

2）鈣劑：隨著妊娠期的進(jìn)展，母體及胎兒對(duì)鈣的需求逐漸增加，在妊娠期(主要是妊娠晚期)，胎兒骨骼發(fā)育需要大約30g鈣，母體每日所需攝入的鈣劑約為800~1000mg。因此，除加強(qiáng)每日膳食攝入的鈣外，還需額外進(jìn)行鈣的補(bǔ)充。鈣補(bǔ)充劑大概分為無(wú)機(jī)鈣及有機(jī)鈣。無(wú)機(jī)鈣，如碳酸鈣、磷酸鈣含鈣量高，但對(duì)胃腸道刺激大；有機(jī)鈣，如葡萄糖酸鈣、乳酸鈣等對(duì)胃腸道刺激小，但含鈣量低，可根據(jù)自身情況進(jìn)行選擇。如一般孕婦選擇補(bǔ)充碳酸鈣。

3）DHA：多不飽和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid，PUFA）分為兩大類(lèi)，即ω-3(又稱(chēng)n-3)和ω-6(又稱(chēng)n-6)脂肪酸。膳食中主要的3種ω-3脂肪酸為二十碳五烯酸(EPA)、二十二碳六烯酸(DHA)和α-亞麻酸(ALA)。備孕期、妊娠期和哺乳期婦女，建議DHA最低攝入量應(yīng)為200~300mg/d，但對(duì)于是否應(yīng)該使用相關(guān)魚(yú)油補(bǔ)充劑來(lái)補(bǔ)充尚存在爭(zhēng)議，目前認(rèn)為最佳的補(bǔ)充方式為每周食用2~3份富含DHA且低汞的魚(yú)類(lèi)，對(duì)于無(wú)法通過(guò)食物攝取的人群可適當(dāng)補(bǔ)充，但最佳的補(bǔ)充劑量尚無(wú)定論。

（3）評(píng)估妊娠期用藥情況

妊娠期所用鐵劑：主要包括琥珀酸亞鐵、多糖鐵復(fù)合物、蛋白琥珀酸鐵等藥物，為妊娠期缺鐵性貧血的推薦藥物，尚未發(fā)現(xiàn)影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育或致畸的報(bào)道。患者目前口服琥珀酸亞鐵緩釋片0.2g/次，每日1次，用藥一個(gè)月需評(píng)估一下血紅蛋白的變化，評(píng)價(jià)治療療效。

（4）提出用藥方案調(diào)整/建議等：患者近日偶見(jiàn)腿抽筋癥狀，目前服用維D2磷葡鈣，每日3次，偶爾有漏服現(xiàn)象，存在依從性不佳的情況。計(jì)算藥品含鈣量：每日補(bǔ)充6片共約0.355g(計(jì)算0.316g)，患者存在乳糖不耐受情況，平日少攝入牛奶等制品。分析得出患者每日攝入鈣量存在不足，建議可咨詢產(chǎn)科醫(yī)生是否更換其他鈣劑，如碳酸鈣等。同時(shí)注意鈣劑盡量不與牛奶等食物同服，以免影響鈣吸收。飲食中注意增加其他含鈣量較高的食物，如牛奶和奶制品、黑芝麻、綠色蔬菜等。

患者服用鐵劑后有時(shí)會(huì)出現(xiàn)惡心、胃部不適癥狀，屬于藥物鐵劑常見(jiàn)不良反應(yīng)，可更換改變用藥時(shí)間，在飯后1小時(shí)左右服用，以減少胃部不適感。同時(shí)需要注意，鐵劑最好避免與其他藥物同服，包括目前服用的鈣劑以及復(fù)合維生素，最好間隔1小時(shí)以上。

DHA主要為保健品，雖認(rèn)為ω-3為妊娠期營(yíng)養(yǎng)所需，但無(wú)明確證據(jù)證明妊娠期需額外補(bǔ)充，并不作為妊娠期必須補(bǔ)充的藥物。可結(jié)合自身膳食結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)條件等選擇是否補(bǔ)充DHA。

針對(duì)患者的用藥指導(dǎo)和藥學(xué)宣教

（）用鐵劑服用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循推薦藥物劑量與頻次服用，不宜過(guò)多服用。用藥期間需定期進(jìn)行血紅蛋白的檢查。對(duì)于不能耐受口服鐵劑、療效欠佳或貧血嚴(yán)重的患者可選擇注射鐵劑，較常使用的為蔗糖鐵，但需注意注射劑不宜與口服制劑同時(shí)使用。

（2）鐵劑最好避免與其他藥物同服，包括妊娠期常服用的鈣以及復(fù)合維生素，最好間隔1小時(shí)以上。其中一些孕婦服用后會(huì)出現(xiàn)惡心、胃部不適等癥狀，屬于藥物不良反應(yīng)，可選擇在飯后服用。同時(shí)長(zhǎng)期服用可能出現(xiàn)便秘，可適當(dāng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。如不適癥狀明確，適當(dāng)減少服用量或停藥。一般服用2周后需進(jìn)行復(fù)查評(píng)估治療療效。

（3）鈣劑補(bǔ)充，維D2磷葡鈣用藥需咀嚼后服用，用藥期間與奶制品隔開(kāi)服用，同時(shí)避免大量進(jìn)食富含纖維素的食物（如糙米、全麥面包、豆類(lèi)），以免抑制鈣的吸收。

節(jié)選自《妊娠期哺乳期用藥咨詢案例與分析》