購買了意外傷害保險，投保人在保險期間內發生意外事故后重傷，經四個多月住院治療后，出院診斷為重型顱腦損傷，居家護理兩個月后不幸身故。然而，當家屬向保險公司申請理賠時，保險公司卻拒絕了，理由是投保人的死亡時間距離意外事故發生已經超過了180天，不符合保險合同約定的理賠條件。那么，免責條款一定能免責嗎？

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貴港市港南區人民法院審結了這樣一起因保險責任時間限制條款引發的人身保險合同糾紛案件，最終依法判令保險公司在保險限額內賠付身故保險金。

基本案情

龐某是某建筑公司的一名施工工人。2020年8月，建筑公司為龐某等工人投保了團體建筑人員意外傷害保險，保險金額10萬元，附加團體建筑人員意外住院定額給付團體醫療保險9000元，以及意外費用補償團體醫療保險1萬元。保險期限自2020年8月7日至2021年8月7日。其中，保險責任合同的條款中有特別約定：“被保險人遭受意外傷害，并于該意外傷害發生之日起一百八十日內，因該意外傷害導致身故的，保險公司按該被保險人的保險金額扣除已給付傷殘保險金后的余額給付身故保險金，該合同對被保險人的責任終止。”

2020年11月6日，龐某駕車行駛在二級公路途中，對面駛來的車輛未按操作規范安全駕駛，與龐某駕駛的車輛發生碰撞，導致龐某重傷。其后5個月，龐某經多次手術治療，出院診斷為重型顱腦損傷。居家護理期間，龐某先后兩次在醫院門診治療。雖然經過持續性的治療，龐某的病情仍未見好轉。2021年6月29日，龐某不幸去世，醫院出具的死亡證明書指出，龐某死亡原因系其嚴重顱腦損傷并發感染。

龐某身故后，其家人向保險公司索賠意外身故保險金11.9萬元，卻遭到了保險公司的拒絕。保險公司認為，龐某身故時間距意外事故發生之日已超過180天，依據保險合同中載明的“180天條款”，已不屬于保險責任范圍。而龐某的家人認為，意外事故的發生與龐某的死亡結果具有因果關系，保險公司應當承擔賠付責任，遂訴至法院。

法院審理

港南區法院經審理認為，本案的判決，需從案情特點、事故與死亡的因果關系、保險合同的締約目的以及有可能引發的道德風險角度，綜合評判保險公司能否以“180天條款”免除賠償責任。

首先，交通事故與龐某的死亡具有直接因果關系。該保險合同的“180天條款”系格式條款，目的是避免意外事故發生距離被保險人身故的時間點過久、在有其他因素介入的情況下，造成因果關系難以確定的問題。本案中，龐某因意外事故導致重型顱腦損傷，此后基本上一直處于持續治療中，直至死亡。保險公司未能舉證證明保險合同簽約時已就該條款履行說明義務，亦未能證明龐某于此期間存在其他影響其死亡的發生或造成因果關系中斷的介入因素，也無證據顯示有其他因素介入導致其病情加重，死亡證明書顯示其死因系其嚴重顱腦損傷并發感染，結合交警部門出具的道路交通事故認定書，足以證明案涉意外事故與龐某的死亡具有直接的因果關系。保險公司將“180天條款”理解為超過意外事故發生之日起180日的身故一律不予理賠，一定程度上導致了從主觀上人為否定了意外事故與身故結果之間的因果關系。該案應當基于保險合同條款的整體性，結合事故原因、保險合同的磋商過程及履行情況等因素予以綜合評判，而不得單一以約定的期間作為近因原則評判標準。近因原則的客觀性，不是簡單體現在保險事故發生的時間性上，更應從因果關系的本質上判斷。

其次，不能機械地從形式上根據免責條款對免責范圍進行界定。在人身保險合同糾紛中，如對意外受傷超過180天身故的一律不予賠償，一方面，排除了被保險人依法享有的保險權利，違背了意外傷害保險合同的締約目的；另一方面，也有可能導致被保險人在遭受意外傷害后不能獲得積極有效的救治、護理，甚至遭到二次傷害，存在一定道德風險，有違《中華人民共和國保險法》的立法目的，亦與公正、誠信、友善、和諧等社會主義核心價值觀不符。法院依法認定保險公司應當賠償，傳遞的是“防范道德風險、尊重生命至上”的價值導向。

綜上，法院從事故與死亡的因果關系、保險合同締約目的、道德風險等角度綜合考量，依法支持了龐某家人的訴訟請求，判決保險公司在保險限額內賠付龐某家屬龐某的身故保險金11.7萬元。

一審判決后，保險公司提起上訴。貴港市中級人民法院經審理，認定一審判決事實清楚，適用法律正確，最終判決駁回上訴，維持原判。

法官說法

保險條款的解釋須秉持良善風尚理念

簽訂保險合同的免責條款，僅表明免責條款構成保險合同的內容、成為合同條款，但免責條款內容是否有效、能否約束當事人，仍需進行效力審查，需要考慮免責條款對雙方權利義務是否進行了合法、合理安排。

對于保險機制而言，免責條款是反向確定保險責任的方式，是合理分配風險的措施，合理的免責條款有利于平衡各方利益、維持保險經營、促進保險行業健康發展，但超出合理化經營需要、風險分配顯著不公、導致各方利益失衡的免責條款則不應獲得法律保護。

夫妻相濡以沫、子女慈烏反哺有著盡力救治患者、延長家人生命的樸素心愿，這亦是社會主義核心價值觀在家庭層面的具體體現。若被保險人或其繼承人因身故結果超過事故發生之日起180日而遭到保險拒賠，出現“人財兩空”的結局，難免挫傷人性之善念，也可能導致被保險人在意外傷害后無法獲得及時救治，甚至發生二次損害等道德風險。這既不利于保護被保險人生命權益，亦有違公序良俗。所以，對保險條款含義的解釋須秉持倡導良善風尚的理念。

所以，免責條款并不一定免責。訂立保險合同在于防范未知風險，當意外事件的發生造成損害時，被保險人借以保險合同實現分攤損失的目的，而若嚴格以格式合同的免責條款免除保險公司責任，而不論事故與損害的因果關系，則會造成利益嚴重失衡，也有悖于訂立保險合同的目的。故當保險公司以未履行提示說明義務的免責條款拒賠時，被保險人可以拿起法律武器維護自身權益。

來源：廣西法院、人民法院報