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這個疾病治療，存在大爭議！

撰文|王玉偉

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室速心電圖，懷疑心梗

患者老張，59歲男性，平常身體健康，沒有心血管疾病。老張的兄弟同樣也沒有心血管疾病、卻在40歲時心臟驟停死亡，這讓老張常心有余悸。

某日，在與朋友小酌幾杯后，老張像往常一樣走樓梯上三樓回到家，但隨即出現胸部不適并突發暈厥。這一突發狀況引起家人警覺，立即將老張送往醫院急救室。

到達醫院時，老張的心率210次/分，血壓只有70/40mmHg，心電圖見寬QRS波群心動過速，提示單形性室性心動過速伴左束分支阻滯（圖1）。

圖1.入院心電圖，室速

醫生立即采取搶救措施，連續進行了4次同步直流電復律（能量依次為100J、150J、200J和200J），在第2次復律后還靜脈推注胺碘酮150mg，終于在搶救的第12分鐘，轉為竇性心律，心率79次/分。

隨著室速的轉復，老張的血壓也恢復正常，但仍有胸部不適。

這時判斷胸部不適原因其實也挺難說，到底是心絞痛發作還是電復律時電流刺激的后遺癥狀？那就查心電圖唄！

心電圖果然有問題，“III導聯、aVR導聯、V1導聯ST段抬高，其余導聯ST段廣泛壓低（圖2）”，已經達到“8+2”的診斷標準，提示冠狀動脈左主干次全閉塞或冠狀動脈三支嚴重病變！

圖2.轉復后心電圖，廣泛ST-T改變

急查肌鈣蛋白I、CK-MB正常，但按照老張的發病時間，還沒達到心肌梗死后酶學升高的時間窗。通過臨床癥狀和心電圖，仍考慮為“急性心肌梗死”，需要急診冠脈造影。

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不是心梗，那是啥？

術前查床旁超聲心動圖，發現右心室擴大，而左心室無節段性室壁運動異常；這一結果已經讓醫生們開始懷疑“急性心肌梗死”的診斷了。

冠脈造影結果更是無明顯管腔狹窄，是“冠狀動脈非阻塞性心肌梗死”，還是另有原因所致的心電圖改變？

術后，CT檢查排除肺栓塞。

再查超聲心動圖，左室收縮功能正常，射血分數為52%。測量三尖瓣環平面收縮期位移為1.1cm（參考值≥1.6cm），伴微量三尖瓣反流；胸骨旁短軸切面右室流出道近端直徑4.17cm（參考值≤3.2cm），右室功能障礙。

右室功能障礙，難道是……

其后2小時、6小時復查心電圖，仍可見彌漫性ST段壓低，ST段抬高恢復（圖3）。

圖3.復查心電圖（A，2小時；B，6小時）

回顧分析心電圖，V1導聯T波倒置中可見的Epsilon波（圖4）。

圖4.Epsilon波

至此，數據集齊，你們知道患者的診斷是什么嗎？又是什么導致了這個疾病呢？

參考文獻：

[1]Kim S, Lee JH, Nho WY, Kim H. Epsilon Wave Masked by ST-Segment Elevation After Cardioversion From Sustained Ventricular Tachycardia: An Exceptional Manifestation of Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia/Cardiomyopathy. J Emerg Med. 2022 Feb;62(2):254-259.

[2]廖海玲,陳冬冬. 致心律失常性右室心肌病并植入ICD一例[J]. 海南醫學,2021,32(21):2843-2845.

[3]曾迪，楊承營，李軍，等. 致心律失常性右室心肌病室速消融1例[DB/OL].中國臨床案例成果數據庫，2022（2022-02-20）.

[4]苗廣瑞，李博言，盧艷雨，等.致心律失常性右室心肌病行射頻消融1例[DB/OL]. 中 國 臨 床案例成果數據庫，2024（2024-10-21）.

本文首發：醫學界心血管頻道

責任編輯：葉子

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