2024年1月，美國德克薩斯州奧斯汀的一家連鎖藥店內，出差的分子生物學博士陳曉薇拿著一張寫著“29美元”的優惠券，去一家藥店買藥。

經過幾輪跟藥劑師溝通——幾分鐘的時間，一瓶藥的價格最高報了401美元，最低19美元，相差20多倍，最終以23美元的價格成交。

這場前后耗時10分鐘的“大砍價”，讓陳曉薇很驚訝。一天后，她把這段“買藥奇遇”做成了短視頻，發在了個人視頻號上。經歷一系列波折后，視頻里陳曉薇第一句就是：“您就說吃個藥有多麻煩吧。”

一條大洋彼岸的買藥視頻引發了近50萬次觀看、1萬多次的轉發，“為什么在美國買藥，價格有這么大的波動？”“在美國是怎么求醫問藥的？”讓許多網友充滿了好奇。

作為一位健康科技領域的創業者，因為工作與家庭，陳曉薇頻繁往返于中美兩地，她還有一名創業伙伴，在美國工作生活多年、斯坦福大學博士、麻省理工博士后的王正。因為共同的跨國教育與工作背景，兩人都曾多次與中美兩國的醫療系統“交手”，也慢慢培養出一種“觀察中美兩國醫療體系異同”的親歷視角。

在商保主導醫藥分離的美國醫療系統，買藥、就醫都有極高的自由度，讓患者用上新藥、新療法的“納新”速度也快。但光鮮亮麗的背后是美國醫療系統的隱秘角落：藥價如過山車般波動，商保公司與藥房利益暗戰多年。

這兩年，商業健康險在我國受到民眾越來越多的關注，國內醫療圈多次展開過“如何做中國聯合健康、凱撒醫療”的探討。陳曉薇在美國買藥的種種“奇觀”也戳中了一眾國內網友，原來“家家都有本難念的經”。

分別在中國與美國兩套截然不同的醫療系統里當過病人和病人家屬，陳曉薇不禁感慨：普通人要想做好一個病人，不僅很難，還需要很多很多的生存智慧。

一瓶消炎止痛藥的價格

去年12月底，去美國奧斯汀出差之前，陳曉薇在國內感染了甲流，當時感覺渾身肌肉很疼。

王正在美生活25年，近年來從事醫療應用開發，非常熟悉美國醫療系統，得知后馬上向陳曉薇再度提起曾推薦過的一款消炎止痛藥，并從網上下載了一張優惠券，讓陳曉薇拿著去藥店買藥，以備今后所需。

陳曉薇在美國沒有商保，到了指定藥房，報上自己的處方信息后，藥房的藥劑師卻很同情地告知她：“這款藥挺貴的，要401美元。”陳曉薇胸有成竹地拿出打印好的優惠券，券面顯示，那瓶藥29美元就能到手。藥劑師在系統一頓查詢后卻說：“那張優惠券適用于另一家藥房，在這家藥店用的話，價格是47美元。”

陳曉薇解釋說，上次在另一家藥房花了19美元的優惠價，就買到了這款藥，這次能不能也便宜點？藥劑師為難地搖了搖頭。無奈之下，她準備刷信用卡，藥劑師卻突然說：“等一下。”對方“啊哈”了一聲后，在電腦上一通操作，幫陳曉薇找到了一張23美元的優惠券。

短短幾分鐘內，一瓶消炎止痛藥的藥價像坐了一場過山車。王正曾跟陳曉薇說：“在美國，藥價比第三世界農貿市場的菜價都亂。”她這次也終于有了切身感受。

藥店故意不給明確的價格，是因為幾乎每種藥品的價格，都是藥店和保險公司有單獨協議而制定的。其中包含著返點、患者信息等各種交換。

如果沒有商保，一個人在美國藥店買藥花多少錢，基本取決于能找到多少折扣的打折券（coupon）。打折券不用購買，美國有幾個折扣網站如GoodRx、SingleCare等都可以下載。陳曉薇說，自己遇到了一個很好的藥劑師，耐心地幫她找合適的優惠券，大多數情況下如果沒有優惠券，就只能做“冤大頭”按原價購買。

所謂的折扣，也是給藥房“引流”的一種方式，只要折扣網站每年能給藥房引來一定量的客戶，藥房就會為網站買單。

在這些所謂的免費折扣網站，患者拿到折扣的同時也交出了自己的隱私權。下載優惠券時，患者會被要求填寫個人信息（姓名、年齡、疾病信息等），這些涉及隱私的信息，通常會通過合法的方式賣給商保公司。

雖然大多數美國人都有商保，也很難以最低價買藥。正如陳曉薇的經歷，同一張優惠券，在一家藥房使用的價格是19美元，在另一家藥房就要支付47美元。

按系統流程，醫生開處方時需要指定藥房，患者要去指定的藥房拿藥。不過醫生不知道的是，患者的保險在哪家連鎖藥房開藥最便宜。如果患者在相應藥房沒有獲得心目中的最低價，想拿著處方去另一家藥房開藥，需要再找到醫生重新開處方，這個流程異常麻煩，許多人往往也就放棄了。

王正說，市場運作出了一套極其復雜的系統，讓每個病人永遠都不會知道一瓶藥的真正價格是多少。

陳曉薇兩次分別以19美元、23美元買到那瓶消炎止痛藥，是它的底價嗎？

當然不是。在美國的一個旨在通過透明定價降低藥品價格的平價藥網站Mark Cuban Cost Plus Drugs上查詢，這瓶消炎止痛藥的采購成本是8美元。

商保公司擁有“至高無上的話語權”

這不是陳曉薇第一次與美國的醫療系統打交道。去年，一次在美國帶母親就醫的經歷，也讓陳曉薇感到在商保體系下病人的另一種無奈。

母親退休前在美一所醫學院做研究工作，學校給母親一直買了最好的醫療保險，享有非常好的待遇，每年能夠多次約見家庭醫生。可以說，已經比大多數人有更優渥的醫療保障，但去年，陳曉薇想帶母親做個檢查，卻感受到了來自商保公司暗中的“重重阻撓”。

“我媽媽開始出現記憶力減退的跡象了，我想著帶她去做一個頸動脈B超和顱部核磁，看看大腦、尤其看看海馬體有沒有萎縮。”陳曉薇說，作為一個學生物出身的人，她想確認母親記憶力是否開始減退，如有，也想知道她記憶力減退的原因是什么。

但因為母親的各項健康指標都很好，在沒有顱外傷和突發性腦梗的前提下，保司會認定沒有必要做檢查。

一個周五，陳曉薇帶母親去看醫生，她告訴醫生：還有三四天她就得回中國，能不能在下周一帶母親做個顱部核磁檢查？醫生回復說，“做顱部核磁需要保險公司批復同意，但保司周末不上班。習慣了國內醫療系統的高效，陳曉薇感到詫異，“我就納悶了，周末不上班，周六周日還不能生病了？”最后醫生說，盡量周一有結果，但不能保證。

直到周二上飛機，陳曉薇沒有收到任何確定性的答復。最終母親也沒做上腦部核磁的檢查。

陳曉薇感慨，“在美國，你如果沒有什么急重癥，保險公司批的速度就很慢，就算你有急病大病，保險公司也未必會批。”

陳曉薇之所以不適應，也是因為在國內，類似的檢查需求可以通過與醫生溝通，即刻決定是患者自費還是商業保險可能支付的項目。

商保公司作為醫療支付方，在美國愈加有近乎至高無上的話語權，通過支付的手控制著醫院、醫生、藥房。

在王正看來，在美國，不僅僅是藥房，醫院和醫生也逐漸落入保司的控制之中。治療患者時，醫生的醫療行為不得不受到商保公司的影響。

20年前，美國的醫院醫生大多數為永久雇員，而近些年來，美國醫生最大的金主成了保險公司。“現在很多美國的醫院有一半以上的醫生都是合同工，甚至有些醫院，真正隸屬于醫院的正式工醫生可能不到三分之一，”他進一步說道，這些醫生每個月把患者的信息整理給保司，保司根據賬單向醫生支付費用，醫生跟保司結算收入，跟醫院保持類似于借用場地的合同關系。這種新型的關系下，醫生執業更加靈活，甚至可以同時跟4～5家醫院簽訂合同，醫院也免去了大量的財務工作。

也因此，醫生在開檢查、開藥時，難免需要多想一步，考慮商保公司能否順利報銷。

王正還說，美國目前還有一個特點，以前醫保和醫院這兩個是分開的，在市場里起不同的作用。現在保司在大量收購醫院，有的州可能有一大半以上的醫院都歸醫保公司所有，相當于醫院變成醫保的下屬機構，“這其中就有更多價格操縱以及影響醫生醫療行為的空間。”

在美國醫療體系中，上游的藥廠、中游的藥房和保司，乃至最末端的折扣網站與醫院，都被一條利益鏈綁在了一起，唯獨患者不在其中。

這些年，醫療保險在美國積怨深重。去年12月4日，聯合健康CEO布萊恩·湯普森被刺殺，這場街頭謀殺案無疑成了當下美國醫療商保困局的縮影。

重癥患者商保賠付有多難？“不明著拒付，但會全方位的阻撓治療”

與我國的全民醫保體系不同，在美國，商保是多數美國人看病就醫時的依靠。

“美國的醫療保險體系之復雜，別說普通病人了，醫生有時都難以駕馭。”王正說。

但作為一名斯坦福大學博士、麻省理工博士后，在選取自己的商保時，他充分發揮了自己對復雜項做量化分析的能力：王正制定了一張不同醫療保險對一些常見藥的定價，以及病人需要自付費用的表格，綜合各種其他因素，選擇財務最優的保險。

（圖：王正制作的一張常見藥自費表。左側4列是4種德州商保支付后，病人需自費的價格；右邊5列是各平臺上的自費價。表中為2023、2024年的價格。）

在調研中他發現，有些保司對一些常用藥的定價異常高，甚至保險要求病人自付的部分高于網上能找到的優惠券。在這種情況下，他寧可不用保險，自費購藥。

如果說用商保買藥，讓王正感覺到“比定一個去馬爾代夫的行程還復雜”，身邊朋友在賠付過程中與商保公司的交手，則讓王正近距離感受到：當一個人生病時，與商保公司纏斗會是何等的疲憊。

王正的好友王瑞（化名）去年在美查出癌癥，通過吃靶向藥得到了非常好的治療效果：僅僅服藥一個月，大腦中的腫瘤小了10倍，從4個指頭粗變成1個指頭，長度也縮了一半。但是保司為了不再承擔高昂的藥物治療費用，拒絕治療靶向藥造成的副作用，腫瘤科醫生不得不中斷靶向藥治療一個多月。

癌癥靶向藥當然會有副作用：有的降白血球，有的降紅血球，有的會使肝功能異常。

通常情況下，“醫生要替患者去保險公司爭取，但沒有任何人付醫生錢，而且保司會努力把程序弄得異常復雜，醫生沒有動力，也不愿意去爭取。”王瑞向《健聞咨詢》解釋道。

遇到類似情況的病人，假若不通過醫生和保司爭取，那勢必只能按保守治療的方式，癌癥勢必又會快速回到病人的身體里，一旦患者死掉，保司便不用出錢了。

對保司而言，這筆賬是很清晰的：普通美國人的保險費一個月大概是600到1000美元之間，更貴一些的保費也許能到2000美元。但某一款癌癥靶向藥，一個月也許就要花18,000美元，保險公司會虧很多錢，這便是他們從中作梗的動力。

在整場癌癥的治療過程里，王瑞感受到：保司沒有一點動力去幫病人真正恢復健康，他們只希望這個賠付流程趕緊終止。此外，保司并不明著拒付，但會全方位的阻撓治療，“在美國，癌癥治療常常出現被動拖延，時間上耽誤治療以降低保險支出，造成不少的患者痛苦和生命損失，正是如此，路易吉那樣的案件才會發生。”

“每年保險公司都會出一本書，解釋什么樣的情況下，保司不負責，這本書是個PDF文件，1700頁，全美所有的商保公司分成6個區域，每個區域的書內容還不完全一致。”王正指出，保司通過這種方式將解釋權抓在了自己手里，“某一天你會突然收到一張賬單，告知你的保險被拒了。”

對比視角：選擇權和公益性的矛盾

對于國內普通人而言，陳曉薇親身遭遇的混亂藥價體系無疑是一種“奇觀”，這種文化震驚主要源于兩國醫療制度的截然不同。

在我國，藥價主要分醫保支付和自費兩種：醫保目錄內的藥品通過國談或集采定價，其余的則在藥監局的監管下形成市場定價。醫保統一談判后，降價幅度大多在60%以上，隨著近年藥價治理不斷開展，背離談判價的“高價藥”幾乎絕跡，民眾對于藥價波動的感知都是溫和的，動輒幾倍、十倍的藥價變化，幾乎不可想象。

而美國藥價的定價體系市場化色彩濃厚：每一款藥，在每一個連鎖藥房的價格都由藥房與保司單獨商議，甚至同一款藥在不同藥房還可能會歸屬不同的軌道。

比如說，一款藥在A藥房屬于“首推產品”，患者僅需支付20美元；但在B藥房則被歸類為“非首推產品”，患者就需要自付40美元。多種變量的影響下，藥價波動便成了“脫韁野馬”。

這種波動可以有多大？舉一個具體的例子：以一款美國專利原研藥來說，它的定價是500美元/月，這個價格是公開透明的。但一款仿制藥出來后，藥廠售價是10美元/月，那么針對這款仿制藥，藥房就可以在10美元和500美元之間隨意定價。

“在美國，大家都盼著原研藥的專利過期，可以用上仿制藥。”王正進一步說，“原研藥太貴了，沒有人會一定要用原研藥，這和國人的心態上非常不一樣。”

不同于國內“進醫保”的熱潮，美國市場上創新藥價格下落的曲線，基本符合創新藥的生命周期，從新藥上市到專利到期后藥價斷崖式下跌，往往間隔多年。商保作為最大的支付方，為了吸引患者快速“納新”，給了患者更多的選擇權，同時也想盡辦法控制賠付。

不過，王正高度肯定了美國藥監局的“嚴格”：“美國對雜牌藥的質量控制非常嚴。這些藥大概會加減20%的藥量，但不會有太大的偏差，批次之間也相對穩定，一旦有偏差，藥監局一兩個月之內就會跳出來把藥全部回收。”

基于個人觀察，王正還指出了中美醫院在“軟硬件”水平上的差別。

在王正看來，國內普通二甲醫院的硬件水平，都能抵上美國大城市最好醫院的硬件水平，但一些小醫院醫生腦子里的“軟件”，相比之下就差一些。他進一步說：“大三甲醫院的虹吸，讓很多小地方醫生臨床經驗不足，在醫學院學的也是舊知識，很多新藥和新檢測方案，可能他們都完全沒接觸過，但美國任何一個醫生，都可以開所有的藥，藥房、醫院、診所是完全分開的。”

在陳曉薇看來，這些都是復雜系統利弊面的不同側寫。

她在視頻中提到了一點：“中國僅以美國十分之一的醫療費用，就達成了和美國接近的人均壽命，在這個視角下，中國人均醫療費用投入，是非常物超所值的。”但同時，她認為中國人均壽命遠高于人均醫療支出相應水平的主要原因在于中國傳統的飲食文化和部分基因原因，而當下中青年的亞健康是后繼堪憂的原因。

經歷了在美陪母親就醫的不順利，陳曉薇難免回憶起曾經在國內把突然重病的父親從死亡邊緣搶回的一段經歷。

“在哪做病人都不容易。”陳曉薇說，整個醫療生態體系里，病人、醫保、醫生和醫院都不容易，她意識到，或許“我們只能幫得上病人”，陳曉薇后來做了“如何做個‘好病人’”系列視頻，和中國網友分享醫改中的買藥攻略、健康管理攻略。目前，這個系列視頻已累計播放量近500萬。

就像自由和平等相互制衡，選擇權和公益性也是天然有沖突的兩種屬性。如何最高效地拿到自己的健康結果，才是做病人的攻略。如今陳曉薇正在實踐這件事。

文｜李 琳 何京蔚