文 | 有書馬超

杰弗瑞·凱威，一位持有化學(xué)博士學(xué)位的專家，目前在紐約知名的史蒂文森高中擔(dān)任化學(xué)教師一職。

在進入教育界之前，他已在雅培制藥公司擁有長達(dá)二十年的研究員經(jīng)歷。

同時，他也是一位自童年時代起就飽受銀屑病性關(guān)節(jié)炎之苦的患者。

并且在攻讀博士學(xué)位期間，他的病情屢次猝不及防地加劇，迫使他不得不依靠大量強的松來控制病情發(fā)展。

在病情最嚴(yán)重時，杰弗瑞·凱威甚至被迫中斷工作，甚至只能在家臥床休息。

不過杰弗瑞·凱威在大約十五年前，終于等到了幾款針對關(guān)節(jié)炎的重大新藥，并且依靠這些藥物，極大地緩解了病痛。

每隔六個星期，他都會前往貝斯以色列醫(yī)院，在門診部門接受名為類克的靜脈藥物輸注。

盡管每次治療都需要花費高達(dá)19,000美元，但幸運的是，作為紐約市的公職人員，凱威先生享有安保健康保險帶來的豐厚福利，他個人無需承擔(dān)任何費用。

后來，他來到蘭貢醫(yī)學(xué)中心的肌肉骨骼治療科接受治療。

只是紐約大學(xué)向保險公司寄送的賬單讓他頗為震驚：

五月份，他在這家新醫(yī)院首次接受了時長三小時的輸液，費用竟為9.8萬美元；

六月份的第二次輸液，賬單金額躍升至11萬美元；

自七月份起，每次輸液的費用更是暴漲至13萬美元。

盡管輸液劑量、治療方式以及開方醫(yī)生均未發(fā)生變化。

這筆高昂的治療費用，令凱威先生十分不解。

為了弄清楚治療費用為何會飆升，凱威先生不辭辛勞地花費了幾周時間進行探究，他向多方詢問，可惜一直未能得到一個明確的解釋。

而更加令人震驚的事實則是，美國社會的醫(yī)療欠債問題嚴(yán)峻，以至于每五個美國人的信用檔案里，就有一個因醫(yī)療債務(wù)而受到影響。

美國醫(yī)療現(xiàn)狀：救命還是搶錢？

與其他發(fā)達(dá)國家所實行的全民醫(yī)保和單一支付體系不同，美國的醫(yī)療體系高度市場化、商業(yè)化。

醫(yī)院與醫(yī)保機構(gòu)之間呈現(xiàn)出高度的分散狀態(tài)，無論藥品還是治療方案，均缺乏一個真實、統(tǒng)一的定價標(biāo)準(zhǔn)。

以凱威先生所使用的抗關(guān)節(jié)炎新藥為例，即便你遍尋全網(wǎng)，所能找到的美國定價僅僅是藥企所給出的標(biāo)價。

然而，這個價格真的代表了實際支付的價格嗎？

盡管它并非虛假，但與真實支付的價格卻大相徑庭。

保險公司通常會借助中間人與藥企進行價格協(xié)商，它們最終支付的金額很可能遠(yuǎn)低于標(biāo)價。

從表面上看，砍價似乎是一種節(jié)省醫(yī)藥費用的有效手段，然而，在美國這個高度市場化的醫(yī)療領(lǐng)域，情況卻并非如此簡單。

砍價的中間人并非義務(wù)勞動，他們會從交易中抽取提成，而這個提成的多少與藥品價格直接相關(guān)。

假設(shè)提成比例都是10%，那么10萬美元藥品的提成顯然要遠(yuǎn)高于1萬美元的藥品。

這種機制實際上導(dǎo)致了一個逆向的激勵制度：醫(yī)療費用越高，對各參與方的吸引力就越大。

以凱威先生需要的這種關(guān)節(jié)炎藥物來說，這類藥物通常需要在醫(yī)院進行輸液治療，這就涉及到了醫(yī)院的治療費用。

醫(yī)院可以收取多少費用，往往缺乏明確的規(guī)定，這導(dǎo)致了不同醫(yī)院在報價上可能存在極大的差異。

顯然，在市場化程度較高的美國醫(yī)療體系中，那些能夠設(shè)法收取更多費用的醫(yī)院更有可能脫穎而出。

美國高價醫(yī)療的內(nèi)在根源

在美國這個被譽為世界超級大國的土地上，高價醫(yī)療已經(jīng)成為了一種難以忽視的“美國病”。

你能想象到嗎？

在美國頂尖的教學(xué)醫(yī)院做一項檢查可能只需1000美元，但在新澤西州的一些小型社區(qū)醫(yī)院，同樣的檢查卻要花費高達(dá)7000美元的天價！

更令人震驚的是，在德國和日本，這樣的檢查費用竟然只需100美元。

這樣的對比，不禁讓人對美國醫(yī)療體系產(chǎn)生了深深的疑問。

甚至，《紐約時報》前醫(yī)學(xué)記者、《美國病》一書的作者哈佛醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)博士羅森塔爾表示：

當(dāng)前的美國醫(yī)療行業(yè)似乎已偏離了科學(xué)的軌道，轉(zhuǎn)而盲目追隨一個充滿問題、極其糟糕的市場商業(yè)邏輯，各從業(yè)者更傾向于將資源投入到各種游說活動中，而不是致力于維護委托人的權(quán)益。

作者更是毫不留情地指出，保險公司、醫(yī)院、醫(yī)生、藥品制造商、醫(yī)療器械商、檢查與輔助服務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)外包商、科學(xué)家、大型醫(yī)院集團……

這些行業(yè)利益相干者，共同推動了醫(yī)療價格的水漲船高。

美國高價醫(yī)療現(xiàn)象的形成，在某種程度來說，其首要推手便是保險公司。

保險公司沒有站在合理價格的角度進行據(jù)理力爭，而是置治療價值于不顧。

這種做法也產(chǎn)生了一系列的連鎖反應(yīng)：

醫(yī)院開始以營利為目標(biāo)進行調(diào)整，醫(yī)生的職業(yè)行為、廠商推廣的藥品和器械種類都發(fā)生了根本性的變化，對病患的保護，逐漸讓位于對金錢的追逐。

并且，醫(yī)院在商業(yè)模式上的創(chuàng)新無疑帶來了一場浩劫，諸如德勤等咨詢公司以及醫(yī)院評級機構(gòu)，都在無形中推動醫(yī)院從原本的醫(yī)學(xué)人文和醫(yī)療指標(biāo)發(fā)生偏移，轉(zhuǎn)向為對商業(yè)業(yè)績的過度追求。

醫(yī)生培養(yǎng)機制同樣存在著不容忽視的問題。

為了追求更大利潤，像美國醫(yī)學(xué)會這樣的行業(yè)組織，也逐漸放寬對醫(yī)生職業(yè)道德中的責(zé)任要求，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)逐漸走向產(chǎn)業(yè)化。

此外，制藥公司通過操縱美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）的規(guī)則，以及濫用專利保護政策，阻礙了藥品市場中創(chuàng)新的發(fā)展，使得既得利益者占據(jù)了主導(dǎo)地位。

那些在醫(yī)療器械供應(yīng)領(lǐng)域擁有更高壟斷程度的供應(yīng)商，更是將FDA對醫(yī)療器械的分類審查機制運用得爐火純青，并不斷通過知識產(chǎn)權(quán)訴訟來維護自身利益，這不僅推高了相關(guān)費用，還帶來了諸多安全隱患。

這場資本對醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的侵蝕，其最終結(jié)果便是，利益角逐替代了職業(yè)操守，貪婪欲望取代了人性關(guān)懷。

雞肋的《平價醫(yī)療法案》

鑒于上述諸多問題的存在，奧巴馬政府不遺余力地推動《平價醫(yī)療法案》在國會順利通過。

該法案的基本理念具有劃時代的意義——它宣告政府將致力于讓每位美國公民都能享受充分的醫(yī)療服務(wù)，這既是政府的行動指南，也是其應(yīng)盡的義務(wù)。

然而，該法案在國會通過后，卻遭遇了來自保險公司、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生等多方面的阻力，他們或是抵制，或是鉆法律的空子。

從數(shù)據(jù)上看，《平價醫(yī)療法案》確實起到了一定社會效果——它使得未參保的美國公民比例從2013年的18%降至2016年的11.9%。

但遺憾的是，由于政府補貼未能及時到位，加之眾多美國公民在醫(yī)保費用承擔(dān)上陷入困境，該法案似乎并未能從根本上解決醫(yī)保體制的頑疾。

針對這一狀況，羅森塔爾犀利地指出：

美國的醫(yī)保體系是一個逐步演變的過程，從技術(shù)規(guī)則的角度看，所有參與者的行為都無可挑剔，完全符合法律要求，并且在市場機制的框架內(nèi)，各個市場主體都對激勵信號和潛在機遇作出了相應(yīng)反應(yīng)。

因此，在這個復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)體系中，每一個組成部分都深信自己的行動是正當(dāng)且合理的；

然而，從宏觀層面來看，這一系列行動卻產(chǎn)生了不盡如人意的結(jié)果。

對美國醫(yī)療服務(wù)市場的態(tài)度，羅森塔爾也是毫不避諱地寫道：

“這個市場已經(jīng)功能失調(diào)……唯一的解決辦法就是連根拔除。
像這樣的市場，地球上找不出第二家。”

如何擺脫“活不起”的現(xiàn)狀

在《美國病》這本書中，伊麗莎白?羅森塔爾闡明了商業(yè)規(guī)則是如何悄然剝奪人們的醫(yī)療保健權(quán)益的。

于是，她提出要從個人行動、政治層面和制度建設(shè)這三個方面入手，系統(tǒng)地反擊現(xiàn)有的醫(yī)療制度。

為此，她設(shè)計了一個具體的藍(lán)圖和一系列行動策略，以期改變醫(yī)療體制本身，這個體制涉及醫(yī)生、醫(yī)院、保險公司和制藥公司等多個行業(yè)要素。

同時，她也希望能夠調(diào)整我們與醫(yī)療體制之間的相處方式。

羅森塔爾認(rèn)為，醫(yī)療改革的首要之務(wù)在于國家政策層面。

美國需要汲取其他國家的成功經(jīng)驗，而這些相關(guān)措施則包括：

構(gòu)建全國統(tǒng)一的收費標(biāo)準(zhǔn)，并開展國家層面的價格談判；

推行統(tǒng)一的支付體系；以及運用市場透明機制和競爭工具等。

在個人行動層面，羅森塔爾則指出，患者應(yīng)當(dāng)明智地挑選醫(yī)生，并詳盡詢問與保險理賠相關(guān)的各項細(xì)節(jié)，以防因信息不對稱而蒙受損失。

同時，患者還應(yīng)該對醫(yī)院和保險公司進行更為細(xì)致的評估與選擇。

在藥品費用方面，患者可以更多地借助網(wǎng)絡(luò)平臺進行價格比對，并在必要時考慮采用進口藥品作為替代。

在醫(yī)療體制層面，羅森塔爾提議對醫(yī)療事故處理機制、醫(yī)學(xué)院教育革新、醫(yī)院運營與管理、醫(yī)院監(jiān)管體系、大型醫(yī)院集團規(guī)模的管控、保險公司監(jiān)管的強化，以及制藥企業(yè)監(jiān)管力度的提升等方面進行深化改革，以確保病人的權(quán)益得到更大程度的保障。

羅森塔爾呼吁大眾，要以實現(xiàn)“平價的、以病人為中心的、基于證據(jù)的醫(yī)療保健”作為目標(biāo)。

而且，在面對醫(yī)療產(chǎn)業(yè)中涉及金錢或者生命的虛假選擇時，明智之舉便是毫不猶豫地站在生命這一邊，并立即付諸行動。

正如《美國病》這一書名所揭示的那樣，當(dāng)前高昂的醫(yī)療費用已經(jīng)成為一種普遍存在的社會問題，即所謂的“美國病”。

它讓每個人都承受了巨大的負(fù)擔(dān)，也讓每個人為此付出巨大的代價。

為了維持身體健康，每個人都遭受著高昂醫(yī)療費用的無情剝奪。

在疾病的陰影下，無人能夠擺脫成為醫(yī)療豪奪潛在受害者的命運。

悲觀一點地說，伊麗莎白?羅森塔爾博士所倡導(dǎo)的反擊策略，似乎更多地停留在媒體人的理想呼吁層面，而未能提出真正具體可行的實施方案。

從特朗普上臺后廢除奧巴馬的《平價醫(yī)療法案》這一事件，我們便可窺見美國政治生態(tài)與立法過程的波動性和不穩(wěn)定性。

而這實質(zhì)上則是不同階層間利益沖突的體現(xiàn)。

只是，最終為這一切買單的不過都是普通民眾。

他們無法突破階層利益屏障，因而也只能任由利益集團無情地“宰割”。

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