血脈瘀阻
至于血脈瘀阻的可分為心包經(jīng)脈淤阻，與肝之絡脈淤阻，但是在這經(jīng)絡的循行中，首先要明白的是血行的規(guī)律。在五臟的安排上，心包在上是起到陰陽血脈的轉(zhuǎn)折點，肝之絡脈上達于心包，心包搏動把血排進心包之經(jīng)脈，由經(jīng)脈運行心陽之血遍布全身，起到溫養(yǎng)的作用，而肝之絡脈則是輸運由脾吸收全身的透散物以及水谷精微，以及絡脈中的陰血。但是在下焦的腎也是陰陽精氣的轉(zhuǎn)折點，衛(wèi)氣運行的心陽之血下達到腎中以封藏之，肝氣則是從腎中向外輸運之，所以腎中的陰陽精氣也是起到一個轉(zhuǎn)折的作用，因此上之心包與下之腎中，均保持著一個平衡狀態(tài)，不能有偏，偏則發(fā)生病變。所以上面的諸多論述均與此有關(guān)。而對于血脈的淤阻，也要從這些方面來考慮。張仲景說“陰陽氣不相順接便為厥”，在這形成的厥逆中，主要是對于血脈的通暢有著重要的關(guān)系。經(jīng)脈通陽，如果經(jīng)脈不通，則心陽不溫，肝血不升，則腎中的轉(zhuǎn)折點就會出現(xiàn)失溫養(yǎng)的表現(xiàn)（全身各處的動靜脈交接均屬于腎的范圍，在定位上主要在腹中，在表現(xiàn)上卻在全身，所以腎陽虛者四末逆冷，腎陰虛著四末發(fā)熱），出現(xiàn)手足厥逆。一個道理，肝脈不通，同樣心包之經(jīng)脈也會不能外達，所以在治療厥陰病的血脈瘀阻者要心包的經(jīng)脈與肝之絡脈均要活血通脈，才不致顧此失彼。厥陰病的血脈瘀阻主要表現(xiàn)在上之心陽不能下達，下之陰血不能上升，致使出現(xiàn)上熱下寒的表現(xiàn)。肝脈瘀阻，則脾腎之陰不能上升，出現(xiàn)下利，陰血不升則厥，心脈瘀阻則心陽不通，陽氣郁于上則心中熱痛，陰津不升則消渴，脾不運化則不欲食，心陽不能外行則內(nèi)充于心，故自我感覺氣上沖心，心陽不能外達則下沖于陽明，可出現(xiàn)心中熱痛，分泌過多而感覺饑餓，但是脾不運化而不欲食，所以形成饑而不欲食。（此處的病機是胃腸道的分泌增強，而吸收減弱，這分泌增強時由于心陽不能外透，則內(nèi)滲于陽明。從而說明胃腸道的分泌是衛(wèi)氣運行心血，心陽得以外透的結(jié)果，而胃腸道的吸收則是脾的運化的表現(xiàn)）注：此處的饑而不欲食與大病后想吃但吃不上是兩種病機，其病機是相反的，大病后津液虧虛，胃腸道的分泌不足，但是脾的運化是正常的，想吃是脾的表現(xiàn)，不欲食也是脾的表現(xiàn)，饑餓是分泌過多的表現(xiàn)，而吃不上是分泌不足，不能消化的表現(xiàn)。所以小建中湯可用于大病后的想吃而不餓者。注：通過對本證的分析理解來看，其癥狀當有或者沒有“疼痛”的表現(xiàn)，這是張仲景的內(nèi)在表現(xiàn)形式，只是張仲景在編寫書籍時，重點的指出病人當時的主要表現(xiàn)以及具有鑒別意義的癥狀。如大柴胡湯條文中的癥狀就是隱藏著腹痛。而本證張仲景只是提到“手足厥寒，脈細欲絕”，這些癥狀是在疼痛是兼有的癥狀，從而突出疼痛的性質(zhì)，能達到手足厥寒，脈細欲絕的程度，故當引起重視。方劑藥物當歸（三兩）桂枝（去皮，三兩）芍藥（三兩）細辛（三兩） 甘草（炙，二兩）通草（二兩）大棗（擘，二十五枚。一法，十二枚）。上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。方中用芍藥，細辛，通草三味以疏通肝之血脈，能使肝脈通暢，有利于陰血升發(fā)，還能有助于促進心包的搏動。芍藥能疏肝運，能收縮絡脈以運動，因而有利于陰血的升發(fā)。細辛能行肝氣，促進肝的疏泄，不僅能止疼痛，還能通血脈，其升發(fā)之性能耗散腎氣，傷陰動血。用通草來通行血脈，活血化瘀。三味合用，主要針對肝脈，來疏通血脈。方中用當歸與桂枝為通行心包之經(jīng)脈的主藥， 主要是溫通經(jīng)脈，活血化瘀，以當歸為方名，就是取其通行經(jīng)脈的作用，針對以上都是通行血脈的藥物，容易傷及陰血，所以有用大棗來補益津血，一則能補陰血以扶正，二則防止溫性之品傷及陰血。佐以甘草以緩和藥性，還能調(diào)和諸藥。注：通過對條文與方劑的分析，進一步看出，本病機還存在著血虛的表現(xiàn)，從脈細上可以看出，是由于瘀血阻滯，新血不生，出現(xiàn)脈細，其次，方劑中大棗來補血主要是為了顧正陰。此病機不是真正的血虛感寒引起的，真是血虛，難道張仲景不用阿膠來補血，而炙甘草湯則是真正的陰血不足證，所以生地阿膠大棗均用之來補益陰血，而此病機只是為了顧正，主要是為了通脈。注：本方的病機是為了通脈，但是張仲景沒有直接說明，但是還有一方張仲景就說“通脈四逆湯”這個通脈與本方的通脈是否是一個道理？按說都是為了通行血脈，但是機理是不一樣的，通脈四逆湯是以回陽散寒，振奮心陽，復陽之行，以達到陽行脈自通的目的。其脈象表現(xiàn)為“脈微欲絕”，而當歸四逆湯則是以通順血脈，活血化瘀，交通陰陽，以達到脈通陽自行的目的。所以其脈象表現(xiàn)為“脈細欲絕”加減：若其人內(nèi)有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯。 當歸（三兩）芍藥（三兩）甘草（炙，二兩）通草（二兩）桂枝（去皮，三兩）細辛（三兩）生姜（切，半斤）吳茱萸（二升）大棗（擘，二十五枚）。上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，溫分五服。（一方，酒水各四升。）其人內(nèi)有久寒者，這個內(nèi)是不是陽明的意思，從吳茱萸湯的證治條文來看，此方的必有證是“嘔吐”，但是沒有說明，再說張仲景用詞，在前面都是用“里”，唯獨此處用“內(nèi)”，說明張仲景在此并非指的是陽明部位。其次，張仲景用吳茱萸湯中都用人參來顧護正氣，防止辛散傷氣，而此處沒有用人參，難道他不知道這個道理。說明此處用吳茱萸與生姜并非是針對陽明而設。這個 “內(nèi)”實際上是指人體內(nèi)部的久寒，這個人體內(nèi)部是指人體的皮里與胃腸道表面的內(nèi)里，因為皮表屬于太陽病位，而胃腸道是陽明病位，只有這兩個的內(nèi)里才是真正的“內(nèi)”，也就是人體內(nèi)部的血肉筋脈。從而說明這個“內(nèi)有久寒”指的是有感受寒邪，寒閉經(jīng)脈，引起的血脈瘀阻，張仲景在此指出的是發(fā)病機理。再進一步講就是引起血脈瘀阻的原因，其他還有如: 氣滯（枳實薤白桂枝湯），痰濕（瓜蔞薤白白酒湯），氣虛陰虛（炙甘草湯）等，而此處張仲景卻以久寒來說明形成血脈瘀阻的原因。還有，張仲景此處沒有用人參來顧護正氣，并且吳茱萸與生姜的用量也比吳茱萸湯多，那為什么呢？我想張仲景在此處的應用與吳茱萸湯發(fā)熱應用是不一樣的，吳茱萸湯是單純的陽明寒盛，與內(nèi)部的血脈沒有關(guān)系，用過多的發(fā)散的吳茱萸與生姜，能耗散正氣，所以張仲景用之人參與大棗來顧護氣陰。而此處是寒凝血脈，正氣不能外達，內(nèi)閉于里，此時用大劑量的吳茱萸與生姜，雖能辛散透達，但是只能使脈外的寒邪得去，而脈內(nèi)的正氣方能透出，所以此時不用加入人參也是可以的。還有，一點是用酒水共煎，與炙甘草湯是一個道理，在這里用黃酒不僅是為了能通血脈，主要是能通過黃酒來補充水谷精微，與大棗合用能從中焦來補益，以防止辛散通行之品傷及津液。而當歸四逆湯的方后注中沒有用酒水共煎的方法，說明當歸四逆湯的發(fā)散作用弱，只是通脈，而此處則是用吳茱萸與生姜來發(fā)散，所以加用黃酒補益津液。
還有一點就是服用方法，在此張仲景是一天服用五次，就是為了藥物性能保持持久，能使寒邪慢慢透散，不致以此發(fā)散太過，寒邪不能徹底根除。從而看出張仲景的細微之處。

注：還有一點就是我們常說的“心脈閉阻”的心痹病，是以心胸憋悶疼痛，痛引肩臂，心悸怔忡，舌紫脈澀之證者，其病機與此差不多，可以參考此方來辯證用藥，不論氣虛氣滯，寒凝痰濁，均可用此方加減，至于更進一步的探討待金匱時詳解。

邪郁心包
感受外邪，久不治療，誤用下法，致使外邪內(nèi)陷，郁閉經(jīng)脈，衛(wèi)氣失宣，心陽內(nèi)郁不能外透，致使心陽之血從上之咽喉透散，從中之陽明透散，心包搏動失常，導致肝失疏泄，脾失運化，出現(xiàn)上有郁熱下有虛寒的表現(xiàn)。此病機在厥陰病篇，有著主要的機理是心包之經(jīng)脈不能外行，以及肝的疏泄不及，其病機的形成與衛(wèi)氣的運行有關(guān)系，所以在治療上注重治療衛(wèi)氣，通過治療衛(wèi)氣來治療心包與肝的運行。

傷寒六七日，大下后，寸口脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之。

由于此條文不易理解，所以在論述前。結(jié)合《靈樞·刺節(jié)真邪》中說的：“宗氣留于海，其下著注于氣街，其上者走于息道，故厥在于足，宗氣不下，脈中之血，凝而留止”這一段經(jīng)文，能看出宗氣與脈與血行的關(guān)系。衛(wèi)氣主要是運行經(jīng)脈中心陽之血，與宗氣有著密切的關(guān)系，宗氣的搏動有助于衛(wèi)氣的運行，如果宗氣虛弱則衛(wèi)氣運行減弱，所以張錫純立升陷湯就是為了宗氣虛弱。而此病機雖不是宗氣虛弱引起的，但是能說明其中的道理。衛(wèi)氣運行不暢，也容易導致宗氣的搏動增強，心陽之血不能外透，則上充于心肺與頭，所以在傷寒病的早期，會出現(xiàn)頭痛，胸悶咳喘等癥，以及頭暈頭痛等血壓高的表現(xiàn)。

本條文的咽喉不利與唾膿血均是心陽之血從咽喉部位得以透散的表現(xiàn)，從此病機來看，還可以有肺部表現(xiàn)，如喘咳等表現(xiàn)，那是心陽之血從肺部外透的表現(xiàn)，其次，還有一個部位就是心陽之血從陽明的胃腸道得以外透，可能會出現(xiàn)脘腹熱痛等表現(xiàn)。由于心陽不能得以外行，所以還表現(xiàn)為手足厥逆，其中的下部脈不至，是衛(wèi)氣不能運行，心陽不能下達，肝血不能升發(fā)共同的結(jié)果。這與手足厥逆是一個道理。與其相對應的寸口脈則顯示了本病機，所以張仲景在此加上“寸口”二字，以示顯示。脈沉者，不是氣郁就是水停。氣郁于內(nèi)，陽氣不得外達則脈沉，血行不暢則脈遲，通過寸口脈來看，說明心包的搏動以及衛(wèi)氣的運行不能很好的把心陽之血布散到全身，所以脈沉遲，手足厥逆等表現(xiàn)。

對于胃腸道的表現(xiàn)，張仲景提到泄利不止，張仲景用這個“泄利不止”，說明有兩個問題，一則不是單純的下利或者自利，二則也不是里急后重的痢疾，不是水，而是不成形的。由于心陽得以外泄，從陽明的胃腸道，所以可能出現(xiàn)脘腹熱痛，以及泄利。這是胃腸道的局部分泌過多引起的。所以張仲景在方劑中用石膏知母黃芩來清燥陽明之濕熱。方劑與藥物：麻黃升麻湯。麻黃（去節(jié)，二兩半）升麻（一兩一分）當歸（一兩一分）知母（十八銖）黃芩（十八銖）葳蕤（十八銖）芍藥（六銖）天門冬（去心，六銖）桂枝（去皮，六銖）茯苓（六銖）甘草（炙，六銖）石膏（碎，綿裹，六銖）白術(shù)（六銖）干姜（六銖）。上十四味，以水一斗，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服。相去如炊三斗米頃，令盡，汗出愈。1·方中用麻黃以宣發(fā)衛(wèi)氣，通過運行衛(wèi)氣來促進心包的搏動，使心陽的以外行。佐以升麻以辛散解毒，能利咽散結(jié)，辛散衛(wèi)氣以運行，減少毒熱的淤阻引起的咽喉腫痛。二味合用，能行衛(wèi)氣而解毒利咽，用以治療衛(wèi)氣郁閉引起的咽喉不利，唾膿血等證。2·配以當歸，桂枝，芍藥，甘草以疏通血脈，交通陰陽，使血脈運行通暢，不致停留于上。重用當歸以運行經(jīng)脈，使血行與外下，恢復心陽的溫煦作用。少用芍藥減少肝的升發(fā)，不利于心包運行。3·針對病機的上下不同，張仲景有分別對證治療。脾虛失運則用干姜溫中，引血下行溫中止利。用白術(shù)健脾助運化，促進脾胃的吸收。佐以茯苓淡滲水液，與白術(shù)合用能促進脾胃的吸收，因而能達到止利的目的。心陽之血不能外行，最容易形成散熱的地方有肺胃，所以在治療兼顧的基礎上又用石膏知母以清瀉肺胃之熱，滲出增多引起的陽明濕熱，張仲景用黃芩來清利濕熱。而對于心包的治療，張仲景用玉竹來補益心血之營陰，能潤燥，能制約心陽之熱，還能濡養(yǎng)宗氣促進心包的搏動，佐以天冬，能營養(yǎng)衛(wèi)氣，通過補充心血中的營陰，能濡養(yǎng)衛(wèi)氣，有利于衛(wèi)氣的運行。二味通過補益營陰來增強心包的搏動，以及衛(wèi)氣運行。注：在條文中，有幾個問題還有不同意見，一是“難治”，此難治是指病情復雜，用藥也不易，用麻黃與桂枝可能會加重咽喉部的唾膿血，用寒涼清上熱則不利于下之泄利，所以張仲景在此為了讓人們慎重其間，用藥要注意劑量的主次不同而采用不同的大小劑量。其次，對于方后注的“相去如炊三斗米頃，令盡”，看張仲景的書，沒有用這種方法，所以認為是后人加入的。在此指出。其次，用于重用麻黃來開宣衛(wèi)氣，所以在治療的結(jié)果上，是以汗出愈，說明本病機的理解是正確的，通過開宣衛(wèi)氣來解其心包的搏動減弱，以此能有利于心血的運行。注：此方理解起來有不同的看法，一是懷疑不是張仲景的方，一是認為是誤治陽氣下陷引起的。究其原因，一是據(jù)方論，一是據(jù)證論，張仲景曾在《金匱·水氣病》中說 “陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”這里面的氣行及氣散與陰陽不相得有關(guān)，陰陽不相得與大氣不轉(zhuǎn)有關(guān)，所以本條文的治療思路就是這個道理。由于本方證的病機中沒有陽虛的存在所以在治療上只是行氣通陽，調(diào)理肌體，如果陽氣不足的，可以用后方來理解與應用。（即桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯）
注：本方的理解還要與桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯想?yún)^(qū)別來理解，本方是由于衛(wèi)氣運行不暢導致的血行不暢引起的病癥，而彼方是由于心腎陽虛，心包搏動無力，血行不暢引起的，兩方的主要區(qū)別點是有無陽虛的存在，所以本方中用芍藥，而彼方用附子，雖同用麻黃來宣衛(wèi)氣，但是用的劑量也有懸殊，本方是重用麻黃，而彼方輕用。至于分析待金匱時詳解。