為期六個月的醫?，F場檢查啟動。

01、多省開展醫保飛檢

近日，河北省醫保局等六部門聯合發布《開展2025年醫療保障基金省級飛行檢查工作的通知》（以下簡稱《通知》），決定在全省范圍開展2025年醫療保障基金省級飛行檢查，全面推行“四不兩直”，一律采取不發通知、不打招呼、不聽匯報、不安排陪同接待、直奔基層、直插現場的方式開展檢查。

飛檢覆蓋定點醫療機構、定點零售藥店、參保人、醫保經辦機構四類主體，重點檢查2023年1月1日至2024年12月31日期間醫?；鹗褂帽O督管理情況，如有需要可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2025年度。

檢查重點包括對已下發問題清單開展自查自糾的心內科、骨科、血液透析、康復、醫學影像、臨床檢驗、肺癌、麻醉、重癥醫學9個領域，著重檢查自查自糾情況，對腫瘤、口腔、內分泌3個領域，著重檢查典型性違法違規問題。

此外，落實醫保支付方式改革中的高套分組、沖高點值、轉嫁費用等問題，醫?；鹗褂霉芾碇贫冉ㄔO、實施等內部控制情況，關注涉嫌不正之風和腐敗的問題。

醫藥代表也被點名。特別要聚焦特殊藥品使用中的“假病人”、藥店自行偽造或勾結醫藥代表開具“假處方”以及倒賣“回流藥”等問題。

時間方面，2025年5—11月開展現場檢查，形成飛行檢查結果，向被檢地反饋情況，向相關部門移送問題線索。各統籌區開展市級交叉檢查，報送檢查情況。

除河北外，福建省醫保局也于4月11日起全面啟動2025年醫?；痫w行檢查，檢查全程采取“四不兩直”方式，以大數據模型、藥品追溯碼等數據篩查和投訴舉報線索為基礎，結合定點醫藥機構自查自糾情況確定被檢對象，對全省各統籌區、各類醫?；鹗褂弥黧w開展全面檢查。

此次醫保飛檢的嚴格程度和精細化程度再次提上一個臺階。“快”的節奏、“實”的舉措、“嚴”的基調，是今年醫保飛檢的基調。

此前，國家醫保局在通知中強調，“對自查自糾不認真、敷衍塞責，或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫藥機構，一經查實，將堅決從重處理；對經反復動員仍未自查到位的，將予以公開曝光，并按照有關要求，加強與紀檢監察機關信息貫通；對相關人員，按照相關文件，進行支付資格記分管理；對自查自糾工作主動性不足，存在區域性、普遍性、突出性問題的省，國家醫保局將向省級人民政府辦公廳函告情況?！?/p>

4月初，國家醫保局等九部門聯合召開全國醫保基金管理突出問題專項整治工作部署推進會，會議強調各地各部門要以“快”的節奏、“實”的舉措、“嚴”的基調，深入整治醫?；鸸芾硗怀鰡栴}，守牢醫保基金安全底線。要堅持問題導向，緊盯醫?；鹗褂帽O督管理涉及的重點對象和重點問題，開展全鏈條打擊治理，推動形成高壓態勢。

02、中紀委強調醫保監管

大數據篩查提升飛檢穿透力

智能化監管模式升級和藥品耗材追溯碼的實行，讓醫保監管已經打開新局面。

此次河北省醫保飛檢通知提出，要強化數據篩查賦能，充分運用大數據篩查技術，靶向確定被檢對象和疑點問題線索，提高飛行檢查的精準度。創新藥品追溯碼監管應用，強化用藥數據多維比對，提高飛行檢查的穿透力。現場檢查期間強化數據規則篩查，對性質一般、邏輯單一的問題，可主要運用數據規則篩查的方式開展檢查，提高現場檢查的高效性。

去年，國家醫保局通過大數據模型篩選，公布了包括不合理的高住院率、空白的醫療影像資料、男女檢查項目混用等一系列典型案例。2024年全國醫保系統共追回醫?；?75億元，其中通過智能監管子系統挽回醫?；饟p失31億元。

今年在數據覆蓋進一步完善細化之下，更多醫院違規項目被曝光。

如近日重慶醫保局通報，重慶醫科大學附屬第三醫院（方大醫院）、重慶醫科大學附屬口腔醫院、重慶醫科大學附屬大學城醫院等7家醫院，責令退回醫?；鸸灿?819292.47元，罰款共計13725493.83元；北京市醫保局公布4月醫療機構行政處罰決定，北京京北醫院等4家醫療機構因虛構醫藥服務項目、協助冒名就醫等違法行為被罰款。

日前，中紀委發布文章《實踐故事丨從“人在跑”轉向“數在算”》，江蘇省淮安市洪澤區紀委監委持續深化整治醫療領域不正之風和腐敗問題，“紀巡審”聯動，大數據信息化賦能，嚴肅查處醫?；鹗Ч鼙澈蟮?strong>“責、風、腐”問題。

該區紀委監委在監督中發現，部分鎮（街）衛生院、敬老院舍近求遠安排村居患者及五保老人到異地鄉鎮民營醫院就醫，該醫院是?？漆t院，距洪澤城區40公里左右，醫療水平、醫療覆蓋范圍均有限，相較于本地醫院并無優勢，卻吸收了該區大量病患，明顯存在問題。

該區紀委監委依托職能部門數據平臺，對2015年以來困難群體、本地和異地醫保報銷、公立醫院門診及住院等數據進行全面采集，開發異地就醫突出問題監督模型，設定異常數據篩查比對規則，對“就醫、住院頻次”“醫療、報銷費用”等關鍵數據實時監測、自動預警、同頻監管。截至目前，已留置3人，移送審查起訴5人。

藥品耗材追溯碼也為大數據篩查提供更高助力。大數據時代，藥品回流、串換耗材、倒賣醫保藥品、空刷套刷醫保卡、偽造處方等違法違規行為已難以遁形。

按照國家醫保局要求，自今年7月1日起，醫保定點醫藥機構在銷售藥品時，必須按要求掃碼后方可進行醫保基金結算，保障公眾用藥安全，強化醫?；鸨O管。

在智能化監管+追溯碼+四不兩直威力疊加之下，今年醫保飛檢將不留死角，進入到更嚴格階段。

原標題：為期六個月，醫院檢查啟動！

來源 | 賽柏藍器械

編輯 | 張鐘文 劉新雨

熱點文章