在我國農村地區，對高血壓、糖尿病等兩種慢性病的管理明顯存在“級聯遞減”（又稱層徑遞減）現象，也就是說，患者在篩查、診治、控制過程中逐步“流失”，遭遇“斷層”，致使兩病管理各鏈環嚴重“脫節”。5月16日，北京協和醫學院群醫學及公共衛生學院邵瑞太教授團隊與南昌大學公共衛生學院尹學珺研究員團隊發表在國際權威期刊《柳葉刀·區域健康》上的一篇專題文章，深刻揭示了上述慢病管理中隱藏的“級聯遞減”問題，同時建議加強普及健康知識、提升初級衛生保健系統能力，以及采用電子健康系統等綜合策略與干預措施，確保廣大農村地區高血壓、糖尿病管理的連續性、穩定性、有效性。

2023年—2024年，研究團隊深入山東臨朐、河南鞏義和舞鋼等3個農村地區，累計對7488位35歲—74歲的村民開展了走訪調查，結果發現這些地區的高血壓和糖尿病群體數量龐大，僅高血壓病人就已超過35%，且患有糖尿病及糖尿病、高血壓兩病共存者分別達近7%和13%。但在這類人群中，疾病管理均面臨嚴重的“級聯遞減”問題，也就是在篩查、診斷、治療到最終控制的每個階段，患者逐步流失。

這其中，高血壓患者最大的“缺位”體現在“篩查到診斷”階段，很多人即使篩查出血壓偏高也未進行確診及接受后續管理，最終只有12.4%實現了血壓控制；而糖尿病病人篩查覆蓋率亦相對偏低（約43.6%的患者未被篩查），且在“治療到控制”階段也有較大脫落，最后僅有27.7%血糖達標。最困難的是兩病共患人群，控制難度明顯疊加，僅有3.4%達到了血壓和血糖的雙重控制。

通過整合定量數據與定性訪談，專家團隊在中國農村背景下對高血壓與糖尿病照護級聯進行了系統且具有本地情景化的評估，在篩查、診斷、治療、控制等各個關鍵環節中，識別出患者、醫務人員及衛生系統等多個層面的主要障礙與促進因素。研究發現，患者對疾病嚴重性的認知不足，醫務人員診療與隨訪能力有限，基層系統缺乏資源和支持機制。

文章第一作者尹學珺研究員通俗地解釋，對于慢性病管理，猶如一段由“篩查—診治—控制”組成的層層“階梯”，每一級臺階都代表一個關鍵步驟，唯有步步走穩，才能行穩致遠，真正“登頂”健康。但在現實中，許多患者經常在慢病管理中逐級“掉隊”，有的第一層未被篩出來，有的篩出來卻未確診，有的確診后不愿按醫囑服藥，或在吃藥時半途而廢。同時，醫生方面也現存許多實際困難，如基層醫療點設備簡陋，診治能力有限，定期隨訪難以保障，有的醫生下基層一天要看八九十位村民，只能簡單提醒注意飲食和鍛煉，但真要說清楚怎么吃最科學、如何運動才最好，沒時間也沒工具。

尹學珺認為，要讓農村患者順利走上慢病管理之路，一是鋪好“認知的臺階”。很多人對高血壓、糖尿病缺乏正確認識，覺得“沒癥狀就沒病”，或者“吃藥吃一陣就夠了”。針對這樣的誤區，要通過有針對性、持之以恒的健康教育，讓村民真正理解控制住病情，不只是及時止損，更是為自身健康贏得長期“紅利”。二是筑牢“基層的支點”。作為慢病管理的第一道防線，基層醫生往往面對資源短缺、工作超負荷、專業培訓不足等難題，只有強化技能培訓，配齊檢測設備，保證隨訪時間及錘煉業務能力，才能筑牢服務“根基”。三是加裝“數字的扶手”。信息化手段有助于醫患雙方都能“記準和記牢下一步”，通過電子健康檔案、遠程監測設備、移動醫療技術、微信群提醒復查等方式，讓慢病農民即便不進醫院，也能得到連續、規范的照護，不再因“沒人管”而半路松懈。

文章通訊作者邵瑞太教授評價指出，高血壓和糖尿病是目前影響國人健康的兩種最主要的慢性病，具有慢性病管理的重要特征——公眾需要具備基本健康知識，篩查需覆蓋重點人群，診斷需確保準確規范，治療需堅持長期連續，病情需維持穩定控制。針對以上各個環節的特點和存在問題，應制定切實可行的策略和選擇有效的干預措施，才能在對“兩病”控制的基礎上，切實降低心臟病、腦卒中和慢性腎病等相關疾病的負擔。

邵瑞太強調，以上研究結果不僅為中國農村地區慢性病管理級聯的優化搭建了策略框架，也為其他中低收入國家在類似衛生體系下開展相關工作提供了科學依據和經驗參考，拓展了全球慢性病管理的理論與實踐邊界。下一步，專家團隊還將結合調研中發現的關鍵節點和薄弱環節，對于如何深入持久普及健康知識、提高基層服務能力、推廣電子健康工具推廣與使用等議題，進一步開展試點和干預，系統評估這些措施在實際運行中的效果，由此為廣大農村地區改善慢病管理實踐探討切實可行的路徑、策略與有效的干預措施。（衣曉峰）