4月27日，國務院常務會議原則通過《中華人民共和國醫療保障法（草案）》，并決定將草案提請全國人大常委會審議。草案正式通過后，將成為我國醫療保障領域首部綜合性法律，與《社會保險法》共同構成社會保障法律體系的重要支柱，意義非凡。

從2021年國家醫保局發布征求意見稿，明確立法框架，2023年被列入全國人大常委會立法規劃第二類項目（條件成熟時提請審議），再到今年4月，國務院常務會議原則通過草案，進入全國人大審議階段，歷經4年的醫療保障立法，終于即將迎來落地。

根據權威媒體發布的消息，醫療保障立法的目的可主要分為三方面：一是進一步完善我國醫療保障政策體系，有效保護參保人合法權益，打牢人民群眾病有所醫的制度基礎；二是加強醫保基金監管，健全監督檢查機制，嚴厲打擊虛假診療、虛假購藥等欺詐騙保行為；三是加強普法宣傳教育，提升醫療機構、醫務人員和群眾守法意識，規范就醫秩序和醫療行為。

除各級醫療保障行政部門和醫保經辦機構在制定、執行醫保相關政策時更加有法可依，全方面提升服務效能外，醫療保障立法還將對醫藥企業、醫療機構、零售藥店、醫務人員、參保群眾及社會第三方機構等主體產生深遠影響。

醫藥企業：創新激勵，推動可持續發展

醫藥企業作為醫療保障體系中的關鍵角色之一，其作用不僅體現在藥品和醫療技術的供給上，同時還涉及成本控制、創新推動以及與醫保政策的協同。

集中帶量采購（以下簡稱集采）作為國家醫保局實現戰略性購買的舉措之一，有力的推動了藥價回歸合理水平，降低了患者用藥負擔。雖然短期內部分企業反饋對企業利潤和經營模式造成沖擊，但從長遠來看，政策通過激勵研發創新、優化資源配置和推動產業升級，有助于提升整個醫藥行業的競爭力和可持續發展能力。至今，國家醫保局已開展10批次藥品集采。

與之相隨的是，在集采政策執行過程中，集采串標、惡性競標事件時有發生，比如第七批國采鹽酸溴己新注射液串標案，造成醫保基金損失上億元。但在處罰上存在一些不足，比如《招標投標法》僅原則性禁止“串通投標”，但未明確界定“圍標”“串標”的具體行為標準（如異常低價協同是否構成違法），并且行刑銜接存在漏洞，行政法上的輕微違規行為（如非價格協商的技術方案協同）可能不構成刑事犯罪，《刑法》僅對“商議中標價格”等核心行為追責等。

在此前《醫療保障立法》（征求意見稿）中對藥企在集采過程中違法行為的處罰做了明確規定：藥企出現以低于成本的報價競標等四種情形，由醫療保障行政部門責令改正，沒收違法所得；中標的以無效處理，并處中標項目金額5‰以上10‰以下的罰款；對法定代表人、主要負責人、直接負責的主管人員和其他責任人員處對單位罰款數額5%以上10%以下的罰款。

不過，最新的立法草案并未在公布，現在距最初的征求意見稿公布時間已有四年時間，醫保基金也面臨新的情況，相信當《醫療保障法》落地時會對醫藥企業集采相關事項的監管有明確規定。

醫療機構和醫務人員：診療行為將更加規范

在傳統的醫保基金監管和處罰中，僅涵蓋醫療機構而未將醫務人員作為監管主體，在一些違法違規使用醫保基金的案例中，只能處理機構而不能處罰到人，大大降低了震懾力。醫務人員作為診療行為的執行者，《醫療保障基金使用監督管理條例》明確要求其必須遵循臨床路徑和合理用藥原則，否則將會導致醫保基金不合理支出。但在實踐中，部分醫務人員往往成為欺詐騙保的“重災區”，由于醫生的診療行為存在信息壁壘，普通人很難發現端倪。

為推動診療行為規范，杜絕欺詐騙保案件發生，國家醫保局從醫療機構和醫務人員兩方均做了努力。一方面，醫療機構端上線醫保智能審核系統。充分利用大數據、信息化手段將醫保政策性要求和規范貫穿于診療服務的全過程，引導醫務人員規范診療。比如河北醫科大學第二醫院充分利用醫院現有數據及自身條件，探索出醫保智能審核最佳模型，在醫院內部分步實現“事前提醒、事中監管、事后分析”的全流程監管理念，如在事前提醒中可實現藥品處方審核（細分為搶救藥品、醫保二線用藥、限營養風險篩查藥品使用、市醫保患者特殊藥品使用管理、醫保藥品限醫囑開立時間、醫保藥品限定支付天數、醫保藥品單次住院限量）、醫療服務項目及醫用耗材的審核。

為了推動國家醫保局公布公開的“兩庫”在定點醫藥機構自建事前提醒系統中落地應用，2025年4月25日，國家醫保局發布《關于開展智能監管改革試點的通知》，目標是實現監管關口前移，從源頭上減少使用醫保基金違法違規行為發生。可以預見，智能監管將成為今后醫保基金監管的重要抓手之一。

另一方面，針對醫務人員實行醫保支付資格管理。2024年9月，國家醫保局聯合國家衛健委、國家藥監局發布《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》，將醫療保障定點醫藥機構相關人員納入監管范圍，對定點醫藥機構相關人員實行“駕照式記分”，“監管到人”“處罰到人”時代正式到來，極大的提高了醫保基金監管的震懾力。比如在執行藥品集采政策中，公立醫療機構相關人員無正當理由超過要求使用高價非中選產品，被醫保部門通報的，將會扣除1-3分、欺詐騙保的直接記12分。

根據文件規定，2025年正式實施，三年內全面鋪開。目前各地都在積極響應，根據本地情況制定相關細則。

零售藥店：強監管壓縮“套保”空間

零售藥店作為群眾購藥的又一大途徑，尤其隨著外配處方的放開，定點零售藥店醫保基金使用量進一步加大。隨之而來的是，2025年零售藥店首次被納入自查自糾范圍。相關專家坦言，大部分地區的零售藥店在醫保的使用上確實還是有問題，而且這么多年很多問題已經形成習慣，這個習慣很難一下改變。所以，仍然需要加強藥店方面的醫保基金監管。

上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林也曾講到零售藥店具有交易碎片化、隱蔽性強、處方管理漏洞多、價格與品類管理復雜、信息化水平參差不齊等特點，導致零售藥店的監管比醫療機構更難。2024年將零售藥店納入飛檢范圍再到納入2025年自查自糾范圍，凸顯了對零售藥店強有力監管的態勢。

另外，國家醫保局大力推動藥品追溯碼在醫保監管中的應用，通過數字化手段實現藥品全生命周期管理，提升監管效能與用藥安全。借助于藥品追溯碼的全國推廣應用，國家醫保局逐步建立起覆蓋藥品生產、流通、使用全鏈條的數字化監管網絡。每一盒藥品均被賦予唯一的“電子身份證”，通過掃碼可精準追溯藥品來源、批次、流向等信息，精準識別非法倒賣、串貨等行為。

據國家醫保局工作安排，從2025年7月1日起，規定銷售環節必須按要求掃碼后方可進行醫保基金結算，從2026年1月1日起，所有醫藥機構都要實現藥品追溯碼全量采集上傳，確保每一環節“逢采必掃”，有力的推動了零售藥店全面使用追溯碼。通過技術賦能，藥品追溯碼使藥店監管從傳統“人盯人”模式轉向智能化、精準化，構建起多方共治的安全網絡。

參保群眾：明確權利與義務，推動就醫體驗升級

醫療保障制度關乎全民的切身利益。一方面，通過立法保護參保人的合法權益，確保其能夠公平享受醫療保障待遇，進一步消除參保人因身份或地域差異而產生的不公平待遇；另一方面，醫療保障立法通過明確參保人的權利和義務，規范醫保基金的使用和管理，比如參保人需依法參保繳費，也具備醫保基金的監督權，對侵害醫保基金行為可以進行舉報等。另外，我國醫保事業不僅在醫療保障領域發揮作用，還在養老、生育、促進產業發展等多方面發揮作用，需要高位法提供制度保障。

從1998年國務院出臺《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》出臺，標志著我國開始建立社會醫療保險制度，至今已27個年頭，參保人的就醫體驗也發生了天翻地覆的變化。比如，看病就醫從“卡時代”升級為“碼時代”，在各大醫院就診均無需辦理實體就診卡，只需要用手機調出“電子醫保卡”即可完成掛號、就診、繳費等業務；異地就醫備案“指尖辦”，就醫可直接結算，統一住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結算政策，并且將5種門診慢特病跨省結算病種增加至10種；家庭共濟范圍擴大，跨省共濟逐步在全國鋪開，解決異地就業人群“錢在原地，人在他鄉”的困境，提升醫保基金的使用效率；網上購藥可使用個人賬戶等。

此外，此次立法也將對第三方機構，如商保公司、慈善組織等產生重要影響。目前，我國已初步建立了以基本醫療保險為主體、醫療救助為托底、補充醫療保險和商業健康保險為補充的多層次醫療保障體系。不過，現行法律對多層次體系的規范不夠全面，缺乏系統性和協調性。此次立法可以明確各層次保障的功能定位和運行機制，確保多層次體系的高效運作。

醫療保障立法不僅關乎個體生命健康，更是社會文明程度的標尺。通過法律構建權責清晰、覆蓋全民、動態調整的醫療保障網，其立法本質是以法治平衡公益與效率，既守護公民生命健康這一基本人權，又為醫療體系高質量發展提供制度保障，最終實現“病有良醫”的民生愿景，并為共同富裕與社會長期穩定提供制度保障。

來源 | 中國醫療保險 鯨魚

編輯 | 張鐘文 張雯卿

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