? 安妮·凱斯 美國國家科學院院士

? 安格斯·迪頓 2015年諾貝爾經(jīng)濟學獎得主

? 慧諾(譯)｜文化縱橫新媒體

【導讀】《中美日內(nèi)瓦經(jīng)貿(mào)會談聯(lián)合聲明》發(fā)布后，全球高度關注雙方高層會談的具體事宜。近日，有法新社記者提問有關芬太尼問題的談判安排，外交部表示，“中方已多次表明，芬太尼是美國的問題，不是中國的問題，責任在美國自身”。這牽出了特朗普在今年2月初和3月初以“芬太尼危機”為名，兩次宣布對華額外加征共計20%全面關稅的單邊主義行為，對此外交部剛剛發(fā)布聲明，表示并未撤銷“芬太尼關稅”的有關反制措施。那么，美國社會內(nèi)部的芬太尼危機究竟是如何演化的？

本文指出，20世紀后期，美國人的預期壽命原本持續(xù)上升，但最近幾十年卻掉頭連續(xù)下降。這在美國工人階級中尤為顯著，自殺、濫用成癮性藥物、酒精性肝病成為致死主因。伴隨著日益增長的絕望情緒，芬太尼等阿片類止痛藥愈發(fā)泛濫。大規(guī)模的“海洛因合法化”雖引發(fā)了超高致死率，但制藥公司通過政治游說，規(guī)避了政府的監(jiān)管強化。如今，美國醫(yī)療服務市場上的三大主體(醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu))已構(gòu)成“旨在增進醫(yī)療供給者財富”的隱性聯(lián)盟。他們具備強大的市場主導能力，并通過政商聯(lián)盟實現(xiàn)了變相壟斷和尋租，導致醫(yī)療價格不斷上升。

本文指出，美國擁有世界最發(fā)達的醫(yī)療技術，但其獨有的醫(yī)療制度和社會保障體系對工人階級并不友好。一方面，產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整加劇了“低技能”人群失業(yè)，而醫(yī)保由企業(yè)承擔的現(xiàn)實，導致用工崗位進一步縮減，普通美國人陷入到藥物濫用和失業(yè)的泥潭之中。另一方面，伴隨家庭、社會、國家福利等傳統(tǒng)保障網(wǎng)絡的衰落，醫(yī)療供給者聯(lián)盟卻逐漸成為重要的政治力量，底層美國人愈發(fā)弱勢。這意味著，以芬太尼為由打壓中國，可謂是特朗普轉(zhuǎn)移內(nèi)部矛盾，向底層選民投喂的一粒止痛藥。

本文為文化縱橫新媒體原創(chuàng)編譯“美國之變的想象與真實”系列，編譯自美國《外交事務》（Foreign Affairs ），原題為《The Epidemic of Despair: Will America’s Mortality Crisis Spread to the Rest of the World》,此為舊文重發(fā)。本文主要關注美歐的健康問題，但其折射的全球性的社會結(jié)構(gòu)之變、醫(yī)療市場化等問題，也值得我們高度關注。當然，由于美方立場、議題設置等原因，本文也可能僅僅反映局部信息，僅代表作者觀點，供讀者參考辨析。

自20世紀90年代中期以來，美國一直在遭受“絕望之死”（death of despair）這種流行?。╡pidemic）的困擾。這個術語創(chuàng)造于2015年，旨在形容由藥物過量、酒精性肝病或自殺造成的死亡。如今，“絕望之死”的人數(shù)不斷上升，已成無可阻擋之勢，連同長期以來因心臟病死亡人數(shù)的再度回升，最終呈現(xiàn)出一個驚人趨勢：從2015年到2017年，剛出生美國人的預期壽命連續(xù)三年下降。上一次美國出現(xiàn)這種情況，還是百年前第一次世界大戰(zhàn)結(jié)束時的大流感（譯者注：Great Influenza epidemic，1918年1月-1920年4月）。

二十世紀時，美國在降低死亡率和提高預期壽命方面處于領先地位。許多重要的健康改善措施就起源于美國：如禁煙和推廣使用抗高血壓藥，降低了心臟病死亡率；發(fā)展新生兒重癥監(jiān)護室，降低了嬰兒死亡率。此外，隨著知識、藥物和技術的傳播，全球其他地區(qū)的死亡率也隨之下降。

現(xiàn)在，美國可能正帶領西方國家走向相反的方向。美國人的“絕望之死”是否將蔓延到其他發(fā)達國家？

是，也不是。一方面，數(shù)據(jù)分析表明，美國的糟糕情況有一定的例外性，尤其當涉及到“絕望之死”時，美國與其說是風向標，不如說是對其他國家的警示。另一方面，我們也確實有理由感到擔憂，因為在澳大利亞、加拿大、愛爾蘭和英國，死于藥物過量、酒精和自殺的人數(shù)已在逐漸上升。盡管這些國家擁有更好的醫(yī)療保健系統(tǒng)，更強大的社會安全網(wǎng)絡，以及比美國更好的阿片類藥物管控，但他們受教育程度較低的公民，同樣面臨著全球化、工作外包和自動化的無情威脅。經(jīng)濟威脅正侵蝕著整個西方國家的工人階級生活方式，并推動美國“絕望之死”的危機。

(本文發(fā)表原文封面)

▍“絕望之死，美國的病”

美國的死亡率在二十世紀后四分之三的時間內(nèi)持續(xù)下降，直到90年代末，這一進程放緩，并很快出現(xiàn)了逆轉(zhuǎn)。

預期壽命下降的一個主要原因是25至64歲間的中年人死亡率不斷上升，而增長最快速的死亡原因，是意外中毒（幾乎總是來自藥物過量）、酒精性肝病和自殺。藥物過量在三種“絕望之死”中最為普遍，自2000年以來有超過70萬人死于此因，2017年死于藥物過量的美國人達到7萬人。同年，絕望之死的總?cè)藬?shù)為15.8萬人，超過1995年艾滋病高峰之年的死亡人數(shù)，也超過了在越南戰(zhàn)爭中的死亡人數(shù)，相當于這一年內(nèi)每天有三架滿載的波音737飛機從空中墜落。

2000年以來，“絕望之死”的總?cè)藬?shù)超過了美國在兩次世界大戰(zhàn)中的死亡人數(shù)。自1999年以來，美國的自殺率上升了三分之一，如今每年的自殺人數(shù)超過了公路死亡人數(shù)，是謀殺死亡人數(shù)的2.5倍。

較近期出生的美國人，在人生任何年齡段死于毒品、酒精或自殺的風險都遠高于之前的人群，而他們死亡率隨年齡增長的上升趨勢也更快。這種死亡率的快速上升的趨勢同時適用于男性和女性，但女性“絕望之死”的基礎比率更低。

在2013年前，非裔美國人“絕望之死”的增長趨勢并不突出。由于心臟病防治的進展突然放緩，以及2013年后芬太尼等阿片類藥物在街頭蔓延，非裔美國人的死亡人數(shù)迅速增加。在此之前，“絕望之死”的流行主要局限于非西班牙裔的美國白人。

“絕望之死”的美國人幾乎都沒有獲得四年制的大學學位，本科學位似乎能抵御因毒品、酒精和自殺的死亡人數(shù)增加。過去，人們總認為自殺是受教育程度較高的人的一種痛苦。事實上，對于1945年以前出生的美國人來說，受教育程度較高和較低的人的自殺率幾乎相同。然而，對于二十世紀后期出生的人來說，教育程度不同人群的自殺率有明顯差異：例如，對于1970年出生的美國人，非大學畢業(yè)生的自殺率是大學畢業(yè)生的兩倍以上。大約三分之二的非西班牙裔美國白人沒有學士學位，占成年人口的42%，正是這個群體最容易陷入“絕望之死”。

▍大洋彼岸的情況

美國并不完全是唯一在經(jīng)歷“絕望之死”的國家。這三類死亡在任何地方都存在，但大多數(shù)富裕國家還沒有明顯上升的趨勢，但英語國家是個例外。自2000年以來，盡管英語發(fā)達國家的絕望之死比率仍然比美國低很多，但已經(jīng)出現(xiàn)明顯上升趨勢，并且三類死亡的增長趨勢有所不同。

英國是一個有參考價值的例子。自1990年以來，英格蘭和威爾士的“絕望之死”一直在穩(wěn)步上升。在1990年代和本世紀初，與酒精有關的肝病死亡率迎來高潮，但近年來已經(jīng)消退。自2000年以來，自殺率有所上升，但大部分“絕望之死”的增長來自于藥物過量。對于英國中年人而言，如今“絕望之死”比心臟病的死亡率更常見，但英格蘭和威爾士仍然不到美國的一半。（整個英國的一個黑點是蘇格蘭，由于非法藥物的使用，那里因藥物過量而死的比率幾乎達到了美國水平）。

在美國以外的國家，一般沒有將教育水平與絕望之死聯(lián)系起來的數(shù)據(jù)。然而，有幾項研究表明，包括英國在內(nèi)的幾個歐洲國家中，不同教育水平人群之間的死亡率差距一直在縮小，這與美國近年來的情況形成鮮明對比。如今，美國自殺率攀升過高，已遠遠甩開其他西方國家，而進入到東歐國家和前蘇聯(lián)在內(nèi)的高自殺率群體中。

出生時預期壽命的趨勢，也揭示了美國與其他富裕國家的不同之處。2015年，一個令人震驚的事件，導致11個歐洲國家的預期壽命有所下降：由于當年的流感疫苗與病毒的匹配度不高，導致許多老人死亡。除此之外，整個歐洲大陸的死亡率上升趨勢逐步放緩。相比之下，英國的情況更加糟糕，其長期以來的預期壽命增長已經(jīng)趨于平穩(wěn)。在英國和北歐大部分地區(qū)，老年人死亡率的增加，或死亡率的下降趨勢放緩。

美歐的情況形成了鮮明對比，因為中年人快速增長死亡率是最大變量。相比之下，美國65歲以上的人沒有受到太大的影響。不過，現(xiàn)在已有跡象表明，仍然被認為是“最年輕的老年美國人”（65至69歲）有關毒品、酒精和自殺造成的死亡率正在快速增加。

▍工人階級的挽歌

是什么造成了美國人的“絕望之死”？無論是當下還是未來，這些因素是否將在其他國家產(chǎn)生同樣影響？

我們認為，美國的白人工人階級遭受了長期、緩慢的損害。工資的下降和好工作的匱乏已經(jīng)動搖了美國工人階級生活的基本制度，包括婚姻、教堂和社區(qū)。很大程度上，結(jié)婚率的減少，導致四年制大學以下學歷者中絕望之死的流行：1980年至2018年期間，40歲群體的結(jié)婚率下降了50%。

由于工資較低，低教育程度男性的結(jié)婚機會更少，這也產(chǎn)生了“連續(xù)同居”的現(xiàn)象（serial cohabitation，譯者注：擁有多段婚前同居關系），很多人最終沒有進入婚姻狀態(tài)。在此情況，更多低教育程度的白人母親沒有結(jié)婚而生下子女，而父親大概率會與孩子分開，導致母子沒有穩(wěn)定的家庭支柱和生活環(huán)境。工資、工作質(zhì)量和數(shù)量、結(jié)婚率和社區(qū)生活的下降，是絕望誕生并蔓延的核心，激發(fā)了自殺和其他自我傷害，如酒精和藥物濫用。

2008年金融危機后開始的大衰退，在美國和其他西方國家造成了很多痛苦，但這并不是引發(fā)美國工人階級“絕望的瘟疫”的原因。在經(jīng)濟衰退開始之前，有關的死亡人數(shù)早已上升，并在2009年經(jīng)濟衰退結(jié)束后繼續(xù)保持這種趨勢。這種流行病的真正根源，是1970年左右開始的長期萎靡不振：彼時，美國的經(jīng)濟增長放緩，不平等開始飆升，年輕工人們意識到他們永遠無法獲得像其他（上大學）同齡人那樣的機會和地位，而那些沒有高級技能的工人則受到更大沖擊。

在美國，男性工資的中位數(shù)自此停滯不前。在一些歐洲國家，這種現(xiàn)象曾短暫出現(xiàn)，但并未形成長期的社會影響。過去20年里，包括澳大利亞、加拿大、德國、意大利和西班牙在內(nèi)的西方發(fā)達國際經(jīng)濟和工資增長緩慢，但與美國最接近的是英國——那里的工資中位數(shù)或平均收入已經(jīng)超過十年沒有增長，這是自工業(yè)革命以來該國工資停滯的最長時期。即使如此，相比美國半個世紀以來工資停滯和下降，英國也相形見絀。

美國和歐洲的一個重要區(qū)別是，后者有發(fā)達的社會支持系統(tǒng)，可以消減或扭轉(zhuǎn)勞動力市場變化的最壞影響。例如，在英國，1994年至2015年期間，最貧窮10%家庭的收入增長比最富裕10%家庭的收入增長要慢得多。然而，由于英國福利國家的再分配機制，稅后家庭收入的增長速度在人口的各個部分大致相同。相反，在社會安全網(wǎng)更受限的美國，這種情況沒有發(fā)生。例如，在1979年至2007年期間，美國最貧窮的20%家庭的稅后收入和福利增長了18%，財富在80%至99%之間的富裕家庭則增長了65%，最富裕1%家庭則增長了275%。在這一時期，稅收和轉(zhuǎn)移支付制度對較貧窮的美國人來說失效了。

同樣，歐洲也沒有經(jīng)歷美國所展示的那種婚姻破裂的情況。在歐洲，夫妻非婚同居很常見，但那里的同居更接近于婚姻。在受教育程度較低的美國男人和女人中經(jīng)常出現(xiàn)“連續(xù)同居”現(xiàn)象，其中許多人會多次非婚生育，而這種情況在大西洋彼岸就要少得多。

▍更多的錢，更多的問題

美國的另一個特有因素，極大地促進了美國勞動力市場的空洞化：美國醫(yī)療保健系統(tǒng)的巨大成本。美國的醫(yī)療保健支出占其國民生產(chǎn)總值的18%。在經(jīng)合組織（OECD）國家中，排名第二的是瑞士（12%），英國是10%，而加拿大是11%。然而，美國人的巨額支出并沒有換來很多健康方面的好處。美國人的預期壽命低于任何其他富裕國家，發(fā)病率和健康水平更為糟糕，而且數(shù)百萬人沒有醫(yī)療保險。

關鍵問題是，不僅美國醫(yī)療系統(tǒng)對健康的促進作用相當之小，而且它對經(jīng)濟的危害是如此之大。如果美國將其醫(yī)療保健支出的百分比降低到瑞士的水平，它將節(jié)省6%的國民生產(chǎn)總值——每年超過1萬億美元，也就是說能為每個美國家庭每年節(jié)省約8600美元。這方面節(jié)省的費用就將達到軍事開支的180%。如今，醫(yī)療保健方面的浪費性支出已經(jīng)是美國經(jīng)濟體系的癌癥（沃倫·巴菲特稱其對美國企業(yè)的影響就像“蛀蟲”一樣）。

這一費用增加了聯(lián)邦和州政府的赤字，并消耗了教育和其他公共服務的資源。如果美國工人不需要支付這筆巨大的額外費用，他們今天的生活會好得多。是的，醫(yī)療保健行業(yè)創(chuàng)造了就業(yè)機會，帶來工資收入，為醫(yī)藥公司的股東創(chuàng)造了利潤和分紅——但是，這些個別群體獲得收入的代價，是整個社會的浪費。被醫(yī)療保健行業(yè)吞噬的資源可以更好地用于其他方面，如改善教育，投資研發(fā)，以及修建道路、橋梁、機場和鐵路。

在這種美國醫(yī)療制度下，較低技術水平的工人受損最嚴重。美國是獨一無二的由雇主負責員工醫(yī)保的發(fā)達國家，擁有50名雇員或以上的公司必須提供健康保險。2018年，家庭保單的年平均費用為20,000美元。對于雇主來說，這就是工資一樣的勞動力成本，他們并不會關心這個成本究竟是通過工資、醫(yī)保或其他福利的形式在體現(xiàn)。隨著醫(yī)療保健成本不可阻擋的上升，必然會損害美國的就業(yè)和工資增長。

例如，對于年薪15萬美元的高技能工人，公司可以容忍一定程度的健康保險費用；但對于低技能和低工資的工人，健康保險費用可能就是最終雇傭決定的破壞者。美國公司會試圖弄清楚，沒有這個工人是否可行，或者可否將工作外包給正在蓬勃發(fā)展的勞務派遣公司。在歐洲，各地的醫(yī)療保健越來越昂貴，外包業(yè)務也在迅速增長，但因為醫(yī)療費用不由雇主承擔的，因此醫(yī)療費用變動與工資和就業(yè)率的關聯(lián)并不明顯——高昂的醫(yī)療費用并沒有導致加拿大和歐洲公司削減崗位。

如果美國的醫(yī)療保健不是如此昂貴，那么通過雇主提供醫(yī)療保健就不會成為一種壓力。隨著社會越來越富裕，將更多的國民收入用于延長生命和減少痛苦本來是有意義的事情，例如癌癥死亡率的降低就是現(xiàn)代醫(yī)學的成功故事之一。然而，并不是所有的醫(yī)療支出都能產(chǎn)生預期的好處，但美國整個醫(yī)療系統(tǒng)的高昂成本阻礙了整個經(jīng)濟的發(fā)展。相比其他發(fā)達國家，美國并沒有控制新藥或療法的價格，而醫(yī)療保健部門（包括醫(yī)生、設備制造商、醫(yī)院和制藥公司）已經(jīng)形成了巨大的政治力量。醫(yī)療保健行業(yè)相關每一位議員背后，都有至少五名說客。雖然歐洲也允許代表醫(yī)療保健公司的游說活動，但其規(guī)模與美國相比實在相形見絀。

在制藥公司擁有巨大政治影響力的環(huán)境下，美國對阿片類藥物的監(jiān)管和控制失敗，并導致其廣泛流行。自90年代末以來，伴隨著死亡率的上升，其他發(fā)病率也在上升：自我報告的疼痛、殘疾、社交困難和無法工作的情況全面增加。制藥公司及其經(jīng)銷商利用這種日益增長的絕望情緒，廣泛推廣奧施康定（OxyContin）等阿片類止痛藥。在美國，這種合法藥物本質(zhì)上是美國食品藥品監(jiān)督管理局官方批準的海洛因毒品。

（譯者注：“阿片類藥物”，Opioid，包括從罌粟籽中提取的化合物以及具有類似性質(zhì)的半合成和合成化合物，這些化合物可以與大腦中的阿片受體相互作用。阿片類藥物通常用于鎮(zhèn)痛，包括嗎啡、芬太尼和曲馬多等藥物。阿片類藥物的非醫(yī)療使用、長期使用、濫用和在沒有醫(yī)療監(jiān)督的情況下使用會導致阿片類藥物依賴和其它健康問題。在全球范圍內(nèi)，約有50萬人死于吸毒。其中，超過70%的死亡與阿片類藥物有關，超過30%的死亡由藥物過量引起。在美國，2010年至2018年期間死于阿片類藥物過量的人數(shù)增加了120%，2018年美國三分之二與阿片類藥物過量有關的死亡涉及合成阿片類藥物，包括芬太尼及其類似物。在全球新冠大流行期間，美國報告發(fā)生的吸毒過量死亡人數(shù)進一步大幅上升，主要是因為涉及合成阿片類藥物的用藥過量死亡人數(shù)迅速增加。）

1999年至2018年期間，有20多萬美國人死于處方阿片類藥物過量。隨著這些藥物造成的傷害不斷增加，醫(yī)生不再輕易開出處方，又為非法藥物打開了缺口：海洛因和芬太尼，并且后者的致命性更高。當社會混亂，并且生活失去意義時，就給了這些藥物滲入社會的可乘之機，并且進一步加劇了自殺和與酒精有關的死亡。

美國大規(guī)模的“海洛因合法化”本不應該發(fā)生，而且這個現(xiàn)象在歐洲也沒有發(fā)生。在歐洲，奧施康定等止痛藥也是合法的，但對它們的使用主要局限于醫(yī)院，并且醫(yī)院專門用于治療手術后立即出現(xiàn)的疼痛（例如，在髖關節(jié)或膝關節(jié)置換術后）。相比之下，在美國，一般醫(yī)生和牙醫(yī)也在大量開出這些藥物，以至于在2010年，向公眾開出的阿片類藥物足以讓每個美國成年人吃上一個月。藥品經(jīng)銷商充斥著市場，有時會向只有幾百名居民的城鎮(zhèn)的藥店寄送數(shù)以百萬計的藥片。

當緝毒局試圖對這種“毒品”進行管制時，國會議員施加壓力，要求撤換負責的特工。國會甚至在2016年通過了一項法案，使對阿片類藥物的管控更難執(zhí)行。1990年代中期，強生的一家子公司在塔斯馬尼亞（譯者注：Tasmania，澳大利亞唯一的海島州）種植罌粟，以提供阿片類藥物的原料，并避開國際麻醉品管制的漏洞。此后，說客們成功地阻止了美國國防部填補此漏洞的嘗試。根據(jù)法庭文件，自1995年奧施康定獲批以來，擁有普渡制藥的薩克勒家族（Sackler family），累計通過銷售該藥物獲得了110億至120億美元的利潤。與美國不同，歐洲國家尚未允許制藥公司“為錢殺人”。

▍遏制“絕望之死”的瘟疫

一些切實可行的措施能夠顯著遏制“絕望之死”的瘟疫，并結(jié)束美國作為發(fā)達國家中“異類”的地位。在醫(yī)療保健方面，美國需要一個像英國國家健康和護理卓越研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）那樣的機構(gòu)，持續(xù)評估治療的成本和效益，并有權(quán)阻止采用那些效益無法達到成本的治療方法。如果有一個這樣的機構(gòu)來監(jiān)管美國的制藥業(yè)，阿片類藥物的禍害就不會從美國蔓延出來。

更廣泛地說，不受監(jiān)管的醫(yī)療保健市場對社會沒有好處。美國應該效仿其他發(fā)達國家，提供全民健康保險，并通過一個諸如NICE這樣的機構(gòu)來控制醫(yī)療費用；前者很重要，而后者更重要，美國在這兩個領域都是全球最糟：然而，一旦美國政府開始干預，不但沒有控制醫(yī)療成本，而且創(chuàng)造了尋租的機會，這使得成本膨脹，并擴大了不平等現(xiàn)象。

絕望之死的危機根源在于低教育程度美國人失去了好工作，部分原因是全球化、工作外包和自動化，部分原因是醫(yī)療保健費用。工作機會的喪失破壞了許多社區(qū)，摧毀了“美式生活方式”。因此，我們有充分理由支持提高工資和建立更全面社會安全網(wǎng)的公共政策。

資本主義需要為人服務，而不是讓人為它服務。美國不需要由國家來接管醫(yī)療保健產(chǎn)業(yè)，相反，美國需要的是對私營部門進行更好的監(jiān)督和管理。其他發(fā)達國家有一系列處理醫(yī)療保健事業(yè)的不同方式，采取其中任何一種方式都能夠改進美國的現(xiàn)行制度。

美國“絕望之死”的瘟疫并非不可避免，而其他發(fā)達國家也不一定能保持對這種“美國病”的免疫力。雖然目前美國只是發(fā)達國家中的“異類”，但其他國家可能也在追隨美國的腳步。如果西方國家的工資停滯不前，如果非法毒品的使用增加，美國的社會功能障礙很可能以一種普遍的方式蔓延開來，因為其他發(fā)達國家的工人階級也在努力應對全球化、工作外包和自動化的后果。“精英們繁榮昌盛，而低教育程度的工人被當作炮灰”，這種絕望之死的根源也會在其他發(fā)達國家產(chǎn)生類似的破壞性結(jié)果。

本文為文化縱橫新媒體原創(chuàng)編譯“美國之變的想象與真實”系列，編譯自美國《外交事務》Foreign Affairs 2020年文章，原題為《The Epidemic of Despair: Will America’s Mortality Crisis Spread to the Rest of the World》。歡迎個人分享，媒體轉(zhuǎn)載請聯(lián)系本公眾號。