2025.05.22

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作者 |第一財經(jīng) 郭晉暉

過去20多年間，我國醫(yī)療保險參保人數(shù)從制度起始的不到2000萬增加到13.3億，基本實現(xiàn)醫(yī)保全民覆蓋，用占GDP2%左右的醫(yī)保籌資撐起了全世界約六分之一人口的求醫(yī)問藥。

國際勞工組織近日發(fā)布的《邁向全民醫(yī)療保障的中國經(jīng)驗》（下稱“報告”）稱，近年來中國致力于建立健全多層次的醫(yī)療保障制度體系。中國基本醫(yī)療保障覆蓋面實現(xiàn)了從城鎮(zhèn)職工擴(kuò)展到農(nóng)村居民、再到城鎮(zhèn)居民，覆蓋面從小到大，保障水平從低到高的轉(zhuǎn)變。

報告同時也顯示，發(fā)展中的中國醫(yī)保依然面臨著參保未完全覆蓋、參保質(zhì)量有待提升等問題。中國基本醫(yī)療保險參保率維持在95%左右，5%左右的未參保人口成為中國真正實現(xiàn)全民醫(yī)保的“最后一公里”。

參保率從1.51%到94.6%

報告顯示，1998年，中國基本醫(yī)保參保人數(shù)僅為1878.7萬人, 參保覆蓋率1.51%。2023年底, 中國基本醫(yī)療保險覆蓋13.34億人, 占全國總?cè)丝诘?4.6%，建立了全世界規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障體系。

1998年12月《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》出臺，國務(wù)院正式建立起職工醫(yī)保，確定了“屬地”原則，2002年覆蓋了中國城鎮(zhèn)企業(yè)和機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員。

隨著新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的建立，2007年，中國基本醫(yī)保參保人數(shù)（包括新農(nóng)合）迅速增加至9.49億人，參保率快速提高至71.83%。從參保人數(shù)和參保率變化可以看出，兩項制度的建立為基本醫(yī)保擴(kuò)面作出了巨大貢獻(xiàn)。

2009年，新農(nóng)合實現(xiàn)了農(nóng)業(yè)人口全覆蓋，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也在全國范圍開展，參保率得到較快提升，尤其是2011年開始，參保率基本穩(wěn)定在95%以上。

在人口覆蓋方面，職工醫(yī)保覆蓋所有用人單位職工，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員；居民醫(yī)保覆蓋除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員或按規(guī)定享有其他保障人員外的全體城鄉(xiāng)居民。

報告指出，自2011年以來, 中國基本醫(yī)療保險參保率一直維持在95%左右，向5%左右的未參保人口的擴(kuò)面進(jìn)展緩慢。同時，中國基本醫(yī)保參保結(jié)構(gòu)依然呈現(xiàn)較為明顯的“二元結(jié)構(gòu)”，即以城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民參加的居民醫(yī)保人口為主（占70%以上，約為職工醫(yī)保參保人數(shù)的近3倍）, 整體參保質(zhì)量有待提升。

參保質(zhì)量有待提升的另一個表現(xiàn)是，仍有約2億城鎮(zhèn)就業(yè)人員未參加職工基本醫(yī)保。對個體工商戶、靈活就業(yè)人員而言，自愿繳納以及需承擔(dān)個人和單位的雙重繳費負(fù)擔(dān)，降低了其參加職工醫(yī)保的意愿，大量本應(yīng)參加職工醫(yī)保的就業(yè)人員沒有參保或參加了居民醫(yī)保。

在居民醫(yī)保方面，報告指出，一些身體健康者、進(jìn)城務(wù)工人員選擇不參保或不續(xù)保，參保擴(kuò)面壓力較大，給制度可持續(xù)性帶來不確定因素。

華東師范大學(xué)公共管理學(xué)院副院長路錦非表示，新就業(yè)形態(tài)的靈活就業(yè)人員的勞動形式與傳統(tǒng)的勞動關(guān)系已經(jīng)發(fā)生了根本改變，社保政策和勞動法律法規(guī)都需要進(jìn)行調(diào)整和修訂，應(yīng)該有更加靈活的、適應(yīng)性的制度體系，來滿足現(xiàn)實復(fù)雜的要求。

報告建議，應(yīng)重點聚焦靈活就業(yè)人員、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員等人群, 落實以“屬地參保”向“居住地參保”等政策，提升上述人員參加職工醫(yī)保的比例。對于居民醫(yī)保，強(qiáng)化參保繳費意識，推動將定額繳費調(diào)整為按費率繳費。此外，借助職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟(jì)政策，推動職工醫(yī)保個人賬戶資金用于家庭成員參加居民醫(yī)保、支付醫(yī)療費用。通過持續(xù)優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)，減少兩項制度間籌資待遇差距。

全民醫(yī)保降低個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)

國家醫(yī)療保障局于2018年成立后, 曾經(jīng)分散在不同部門的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助資金集中由醫(yī)療保障局統(tǒng)一管理, 增強(qiáng)統(tǒng)籌基金共濟(jì)能力。

在籌資方面，2023年，職工醫(yī)保人均實際籌資為6182元。居民醫(yī)保采取個人繳費和財政補(bǔ)助相結(jié)合的方式籌資，2023年，居民醫(yī)保人均實際籌資1098元。

近年來, 基金收入持續(xù)增長。2023年全國基本醫(yī)療保障基金收入合計3.35萬億元, 其中職工醫(yī)保基金收入2.29萬億元, 居民醫(yī)保基金收入1.06萬億元。

基本醫(yī)保制度降低了老百姓的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，同時使得醫(yī)療服務(wù)利用率快速上升。

《中國統(tǒng)計年鑒2024》的數(shù)據(jù)顯示, 個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重從2003年的55.87%降低到2016年的28.78%，此后進(jìn)入平臺期。2023年，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重為27.33%。

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次和入院人數(shù)分別從2002年的21.45億人次和5991萬人次增長到2023年的95.5億人次和3.02億人次, 分別增長4.5和5倍。 2023年職工參保人員待遇享受人次達(dá)25.3億人次, 比上年增長20.45%。

報告認(rèn)為，醫(yī)療保險制度的建立對中國城市和農(nóng)村地區(qū)人群健康狀況的提升作出巨大貢獻(xiàn)。國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，中國人均預(yù)期壽命從2000年的71.4歲增長到2023年的78.6歲。其中，男性平均期望壽命從2000年的69.63歲增長到2020年的75.37歲；女性從2000年的73.33歲增長到2020年的80.88歲。

隨著老齡化程度不斷加深，新藥、新材料、新技術(shù)、新設(shè)備快速增加和應(yīng)用，我國醫(yī)療費用支出持續(xù)攀升，醫(yī)保基金的收支壓力日益加大。職工醫(yī)保的在職和退休人員之比由1998年的4.09下降為2023年的2.71。

首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院研究員張立強(qiáng)的研究顯示，占職工基本醫(yī)保參保人約1/4的退休人員產(chǎn)生的醫(yī)療總費用約占醫(yī)療總費用近60%，是在職人員的4倍多; 占住院總費用和門診慢特病費用的比例均超過60%；這種“剪刀差”給醫(yī)保籌資運行的可持續(xù)性帶來巨大壓力。

《中國統(tǒng)計年鑒2024》顯示，2000年，我國衛(wèi)生總費用為4587億元，衛(wèi)生總費用占GDP比重為4.57%；2023年，衛(wèi)生總費用為90576億元，占GDP比重為7.19%。

報告建議，探索與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民可支配收入、家庭承受能力掛鉤的動態(tài)籌資機(jī)制，合理確定費率，建立穩(wěn)定的基本醫(yī)療保險籌資增長機(jī)制。同時, 擴(kuò)大籌資來源，進(jìn)一步促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)健康保險、社會慈善捐贈等三次分配政策制度；可提高酒精、煙草和含糖飲料等有害健康產(chǎn)品征稅或提稅，用以補(bǔ)充基本醫(yī)保資金，通過改善健康狀況以減少基本醫(yī)保基金支出。

微信編輯| 夏木