來源：新疆醫(yī)療保障微信公眾號(hào)

5月23日，“新疆醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)公布兩起個(gè)人涉嫌欺詐騙保典型案例。

一、克拉瑪依市參保人通過虛假票據(jù)騙取醫(yī)保基金異地就醫(yī)費(fèi)用案例

克拉瑪依市醫(yī)療保障局于2023年3月接到新疆油田公司社保管理中心情況反映，在審核異地醫(yī)療票據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)克拉瑪依市參保退休人員談某某，長(zhǎng)期居住在安徽，存在利用假醫(yī)療票據(jù)騙取醫(yī)保基金的問題。

接到線索后，克拉瑪依市醫(yī)保局迅速組織工作人員與新疆油田公司社保管理中心對(duì)接，開展相關(guān)問題的核查工作，同時(shí)向安徽省醫(yī)保局發(fā)出案件協(xié)查函，調(diào)閱當(dāng)事人的醫(yī)療憑證，根據(jù)既往掌握的案件線索和安徽返回的信息比對(duì)，初步核查確認(rèn)參保人存在利用造假醫(yī)療票據(jù)騙取醫(yī)保基金的行為。克拉瑪依市公安局刑偵支隊(duì)隨后提取相關(guān)住院資料，確認(rèn)了其存在通過假發(fā)票騙取醫(yī)保基金的行為，于2023年12月將犯罪嫌疑人談某某移送檢察機(jī)關(guān)審查起訴。

2024年1月9日，克拉瑪依市白堿灘區(qū)人民法院經(jīng)過核查確認(rèn)，2011年12月至2022年1月期間，被告人談某某為了牟取非法利益，通過購買偽造、變?cè)灬t(yī)院醫(yī)療發(fā)票及費(fèi)用結(jié)算清單進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷共計(jì)27次，騙取醫(yī)保基金共計(jì)426218.45元。克拉瑪依市白堿灘區(qū)人民法院依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》判決被告人犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑四年，并處罰金人民幣50000元；責(zé)令被告人退賠被害單位克拉瑪依市醫(yī)療保障局損失426218.45元。

二、疏勒縣查處一起冒用參保人員身份涉嫌欺詐騙保案例

2024年4月，疏勒縣紀(jì)律檢查委員會(huì)移交一起涉嫌個(gè)人冒名就醫(yī)騙取醫(yī)保基金的線索，疏勒縣居民阿某在2019年7月因高血壓腦出血，到疏勒縣人民醫(yī)院急診就醫(yī)，其妻子熱某知道丈夫沒有繳納醫(yī)保，謀劃冒用阿某哥哥奧某的醫(yī)療保障憑證進(jìn)行結(jié)算。

疏勒縣醫(yī)療保障局聯(lián)合公安部門，立即組織人員對(duì)奧某欺詐騙保案開展調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，2019年7月3日至9日，阿某“腦水腫”在喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房住院，奧某在明知弟弟阿某未參保的情況下，將本人醫(yī)療保障憑證及身份信息冒名提交醫(yī)院，為弟弟阿某辦理住院并進(jìn)行結(jié)算，住院總費(fèi)用為17551.43元，醫(yī)保報(bào)銷10845.18元。

2024年12月結(jié)案，公安部門以詐騙罪向疏勒縣人民檢察院移送起訴。疏勒縣人民檢察院受理后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第一百七十六條之規(guī)定，2025年4月向疏勒縣人民法院提起公訴，4月27日疏勒縣人民法院對(duì)奧某詐騙案進(jìn)行公開審判，判處有期徒刑8個(gè)月，緩刑1年，行政罰款3000元。

兩起個(gè)人騙取醫(yī)保基金的案件，一個(gè)是參保人以“偽造票據(jù)、偽造病歷、偽造病情”的方式違規(guī)進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，騙取醫(yī)療保障基金的典型案例。一個(gè)是協(xié)助他人冒用參保人員身份看病就醫(yī)，騙取醫(yī)療保障基金支付的典型案例。案情不一樣，但同樣都因法律意識(shí)淡薄，觸碰了法律紅線，造成醫(yī)保基金的損失，最終被公安機(jī)關(guān)抓獲，不僅損害公共利益，也給自身帶來了刑事懲處。案例警示公眾，醫(yī)保基金是保障民生的重要資源，任何企圖通過非法手段獲取不當(dāng)利益的行為都將受到法律嚴(yán)懲。

自治區(qū)醫(yī)療保障局自成立以來，一直將打擊欺詐騙保行為作為醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重中之重，采取日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等多種手段對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保個(gè)人使用醫(yī)保基金情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)騙取醫(yī)保基金支出的行為“零容忍”，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)決查處、絕不姑息。嚴(yán)肅依法打擊醫(yī)保騙保犯罪案件，以實(shí)際行動(dòng)切實(shí)維護(hù)人民群眾利益、維護(hù)醫(yī)保基金安全、促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展。