□記者 梁露露 孫倩文 實習生 陳俐穎

5月8日，國家衛生健康委發布《老年醫學科建設與管理指南（2025年版）》，明確要求有條件的二級及以上綜合醫院開設老年醫學科。該指南強調，鼓勵智慧養老技術應用，為破解“養老難”提供技術支撐。

近年來，鄭州大學第五附屬醫院積極探索全鏈式智慧醫養結合模式，牽頭主持科技部國家重點研發計劃《“全鏈式”智慧醫養結合服務模式構建與推廣》（2020YFC2006100），在全省范圍內獨創了“醫養結合——服務是基礎、醫療是保障、康復是支撐”的理念。

2024年，由醫院牽頭制定的《“全鏈式”醫養結合管理與服務規范》入選河南省地方標準。

5月22日，大河健康報記者走進位于鄭州市二七區的鄭州大學第五附屬醫院福華街分院（鄭州市福華街社區衛生服務中心，以下簡稱中心），探訪醫院智慧互聯網醫養信息服務平臺，揭秘“銀發守護”背后的創新密碼，讓公眾直觀感受智慧養老如何“落地生根”。

網格化管理 智慧云平臺提供全鏈條服務

中心通過探索“主動式居家養老”服務原創模式，開展了“醫院—養老院—社區—居家”全鏈式智慧醫養結合模式的有效實踐。

“全鏈式智慧醫養結合服務體系以老年人的健康需求為核心，構建起覆蓋全生命周期的分級照護網絡。專業醫護人員與老年人簽訂個性化服務協議，明確服務內容與權責邊界，隨即開展全面的自理能力評估，根據評估結果精準匹配居家養老或社區醫養服務站的照護模式。”河南省醫養結合服務質控中心辦公室主任汪桂琴介紹。

5月22日，記者走進中心實地探訪。在中心六樓智慧養老醫養結合服務云平臺（以下簡稱“智慧云平臺”）辦公室，記者看到智慧云平臺上可查看轄區內8500余位老人的健康檔案。

居民有上門醫療的需求，可以通過設置在這里的智慧云平臺求助。

張大爺因意外骨折選擇保守治療，長時間臥床導致身體逐漸出現嚴重褥瘡，潰爛的傷口不斷滲液，鉆心的疼痛使老人日夜難眠。心急如焚的家屬通過智慧云平臺緊急下單預約醫護人員上門服務。

隨后，中心醫護人員攜帶專業清創工具和敷料匆匆趕來，為張大爺進行治療。

經過為期兩周的護理，原本惡化的創面逐漸好轉，張大爺緊皺的眉頭終于舒展開。

中心主任白冰介紹，該中心使用的智慧云平臺以轄區7.8萬常住人口為服務基底，聚焦老年群體健康管理。通過13個社區網格化管理體系，細化至樓棟單元，為老人提供分類服務，如七一三社區二號網格長對網格內的老人按照年齡、健康狀況分類建檔，實現精準觸達。

白冰說，智慧云平臺依托智能化設備與專業團隊，構建“監測—預警—干預”全鏈條服務。

黃色、綠色、紅色標記分別對應已服務老人、在服務老人及安裝緊急報警系統的老人。

老人按下報警裝置后，后臺工作人員將第一時間與老人聯系，依據病情輕重，遠程指導用藥或協調上門醫護、120急救。

由家庭醫生、護士、康復師等組成的醫康養護團隊，已為轄區內8500余位老人建立健康檔案，每位老人均配備專屬養老管家，通過電話或面訪掌握老人的健康與生活需求。

轄區內的老人經智慧云平臺綜合評估生成健康報告，不僅供后臺工作人員參考，其子女通過配套App也可實時查看。

針對不同養老場景，醫康養護團隊實施動態健康監測。

一旦居家養老服務無法滿足老人的醫療需求，將及時啟動向上轉診機制，轉入社區醫養服務中心進行專業化照護；若社區醫養服務中心無法滿足老人的醫療需求，則將老人轉診至醫聯體牽頭醫院。

作為體系終端，牽頭醫院整合優質醫療資源，為老人提供疾病診治、危重癥搶救等服務，并在病情穩定后，根據康復情況轉至社區或居家照護，實現醫療與養老服務的無縫銜接。

一醫一護

家庭病床推動“醫養到家庭”

家庭病床作為醫養結合服務向家庭延伸的關鍵載體，連同基本公共衛生服務，是推動“醫養到家庭”的核心抓手。

中心家庭病床負責人姚尼娜介紹，家庭病床服務專為行動不便、需長期康復治療的慢性病患者或術后群體設立。

公共衛生服務團隊是服務體系的“前哨”，由家庭醫生與護士組成“一醫一護”小組，通過日常入戶隨訪，主動發現居民的健康需求，精準對接家庭病床、居家護理、轉診等服務。

72歲的朱漢民（化名）老人被糖尿病與腦梗后遺癥雙重病痛折磨，左側肢體完全失去知覺，生活陷入至暗時刻。兒女在得知家庭病床服務后，決定一試。

在接下來的三個月，不管天氣如何，由康復師、護士組成的醫護團隊總會準時敲響老人的門。他們用專業的手法為朱漢民進行物理治療，一點點喚醒他“沉睡”的肌肉。

考慮到他長期留置導尿管，護理人員每月都會攜帶無菌器械，以近乎嚴苛的操作規范完成更換，并細致講解護理要點，將感染風險降到最低。

醫保政策的暖心托底，更讓這個本不寬裕的家庭卸下重擔。單次治療自付僅六七百元，一年三次的家庭病床服務，讓朱漢民一家省下數萬元費用。

如今，朱漢民不僅恢復了行走能力，還沿街賣起了雞蛋糕。這份暖暖的甜蜜，承載著跨越病痛的深厚情誼。

居住在福華街街道新圃西街社區的王曉梅（化名），長期受高血壓困擾，是轄區重點關注的慢性病失能老人。

隨著年齡增長，她的身體機能逐漸衰退，生活無法自理，日常起居全靠子女照料。

“為給老年人提供可及的服務，中心家庭醫生團隊定期上門，將專業醫療關懷送進家門。每次隨訪，醫護人員都會仔細觀察老人的精神狀態，根據指標調整用藥方案。除基礎診療外，團隊還提供口腔護理、壓瘡預防指導，并耐心與老人談心，給予心理疏導。”中心公共衛生科主任何艷霞說。

在一次常規檢查中，家庭醫生敏銳發現老人腿部肌肉出現萎縮跡象，當即針對這一情況，為老人制訂了個性化的健康干預計劃。

“醫護人員每次上門，不僅指導我媽進行主動康復鍛煉，還手把手教我們輔助完成被動訓練，同時出具詳細的運動處方與飲食調養方案。”王曉梅的女兒感慨道，這一系列暖心又專業的服務，不僅改善了老人的健康狀況，也為失能老人居家養老提供了有力保障。

科技賦能

探索智慧醫養新路徑

據了解，鄭州大學第五附屬醫院醫養結合服務體系圍繞機構養老與居家養老雙場景展開，以智慧互聯網醫養信息服務平臺為核心，和公共衛生服務、家庭病床管理聯動，為老年群體提供全鏈條健康保障。

在機構養老板塊，鄭州大學第五附屬醫院醫養結合服務體系旗下的福華頤養院共有203個床位，常年處于滿員狀態。

頤養院分設失能專區、半失能專區，養老區與醫療區緊密結合。

“頤養院十分注重老人的精神文化生活，經常組織活動，如生活護理員帶領老人開展歌舞表演、戶外娛樂。頤養院還設有休閑娛樂場所、專屬小菜園，老人可參與種植。部分老人的創意活動，如模仿熱門節目拍攝視頻等成為一種特色，展現了‘醫養+文娛’的融合魅力，實現居家養老與機構養老一體化、專業化、人性化。”福華頤養院院長趙曉婷告訴記者。

家庭是老年人最主要的避風港灣，安全、熟悉、無可替代，智慧云平臺提供居家健康監測、上門服務、委托代辦、心理咨詢疏導等服務，涉及居家養老的方方面面。

“在居家養老服務中，我們依托智能化可穿戴設備實時采集老人的健康數據，涵蓋血壓、睡眠、血氧飽和度等多維度監測項目。如睡眠監測儀以薄片形態置于枕邊，實時追蹤睡眠時長、深淺度及呼吸暫停次數，數據異常即時預警，提示進行專業檢查。設備數據同步至App與智慧云平臺后臺，一旦出現數據異常，后臺即刻觸發預警機制，由專業人員聯系老人或家屬進行健康問詢，必要時派遣家庭醫生上門診療，或提供協調轉診、住院等服務。除基礎醫療服務外，智慧云平臺還支持生活需求線上下單，涵蓋家政、物品代購、護理上門等內容，全方位滿足居家老人的生活與健康需求。”中心辦公室主任趙延茹介紹。

精筑標準

推動醫養結合高質量發展

為推動醫養結合高質量發展，2021年2月10日，河南省醫養結合服務質控中心成立，質控平臺由河南省衛生健康委依托鄭州大學第五附屬醫院成立的質量控制中心進行統一監管。

在省內18個城市建立質控平臺分中心，對全省各醫養結合機構起到指導提升、指標考核、輻射宣傳、引領示范作用，助力醫養結合服務全鏈條發展。

2025年第一季度，質控平臺已對全省18個城市的二級醫療機構開展全面質量控制工作，達成全覆蓋的監管目標。

為提高醫養結合從業人員的專業水平，質控平臺精心構建了包含1500多道題的專業題庫。

題庫內容廣泛，涵蓋醫療安全規范、康復護理技術等多個領域。通過系統化的培訓，持續增加從業人員的理論知識儲備，提升其實操技能。

汪桂琴介紹，質控平臺支持動態化、精準化的督導功能，管理者可根據時間、區域篩選機構進行檢查。

在質控工作中，以今年第一季度為例，按照“抓兩端”的要求，針對機構信息漏報、過程監管缺失等問題，通過數據回溯追蹤服務全流程。

例如，發現某二級醫療機構中醫康復服務數據未填報，經分析判斷為考核機制落實不到位，隨即開展專項督導，引導其規范數據填報。

河南省醫養結合服務質控中心以結果指標為抓手，反向推動過程管理優化，實現結構—過程—結果三者的有機聯動，保障全省醫養結合高質量、可持續發展。

突破升級

構建智能化醫養服務新生態

汪桂琴表示，相較于傳統養老模式，智慧養老在緩解子女壓力與負擔方面成效顯著。

通過智慧云平臺的健康監測系統，子女及醫養結合機構能夠實時掌握老年人的身體基本狀況。一旦出現異常，機構便可迅速介入、及時干預，為老年人的健康保駕護航。

同時，老年人在居家生活中產生的多樣化需求，如餐飲供應、康復護理、娛樂活動等，都能通過智慧云平臺得到有效滿足。

如此一來，子女無需再為老人的健康狀況憂心忡忡，而老人也能在更加安心、舒適的環境中安享晚年。

“智慧養老的‘智慧’之處，不是利用信息技術打造所謂的高大上的概念，更不是刻意打造技術壁壘以彰顯獨特性。相反，它致力于運用信息技術構建更為流暢、便捷且易操作的技術體系，讓老人能夠享受智慧養老帶來的樂趣。”汪桂琴說，未來，河南省醫養結合服務將從三大核心方向實現突破升級：

• 一是打造智能化簽約監管體系

針對全省8000多個醫養結合簽約服務機構（醫療機構與不具備醫療能力的養老機構簽約），開發電子線上簽約與動態監管移動端平臺。通過數字化手段簡化簽約流程，實現服務協議的在線簽署、存檔與查詢，同時運用實時監測技術，對服務全過程進行動態跟蹤與風險預警，提升服務監管效率與透明度。

• 二是構建失能服務協同網絡

聚焦失能老年人健康服務需求，專項開發失能服務板塊，建立覆蓋評估、護理、康復等全流程的標準化服務體系。通過數據接口對接國家失能服務板塊，實現服務數據的互聯互通與資源共享，推動失能老年人健康服務向專業化、規范化方向發展。

• 三是完善質控量化評價機制

整合抓取平臺四級質控體系工作軌跡，從規范性、完整性、邏輯性與時效性四個維度，構建科學量化的評價指標體系。依托大數據分析，以客觀數據為依據，精準定位服務薄弱環節，促進四級質控體系向精細化、高質量方向迭代升級，持續提升醫養服務整體水平。