近日,韶關市新豐縣應急管理局公布《韶能集團韶關市瑞儲新能投資有限公司新豐縣分公司“7·8”一般高空墜落事故調查報告》。
全文如下——
韶能集團韶關市瑞儲新能投資有限公司新豐縣分公司“7·8”一般高空墜落事故調查報告
2024年7月8日下午4時左右,韶能集團新豐旭能生物質發電廠區內一光伏項目在建設過程中,發生一起高空墜落事故,造成1人死亡。事故發生后,新豐縣委、縣政府高度重視,縣委、縣政府領導同志先后作出重要指示,要求認真查明事故原因,依法依規嚴肅處理,并舉一反三,深刻汲取事故教訓,認真開展隱患排查、消除安全隱患,加強企業安全生產監管,進一步落實企業主體責任,保障人民群眾生命財產安全,保持全縣安全生產工作的平穩態勢。
根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)及《廣東省安全生產條例》等有關法律法規規定,新豐縣人民政府成立了以縣政府黨組成員盧**為組長,縣發改局、縣住建管理局、縣應急管理局、馬頭鎮人民政府等單位人員組成的事故調查組對事故進行調查。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘查、調查取證,基本查清了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任單位和有關責任人員的處理建議,并對事故原因及暴露出來的突出問題,提出了事故相關防范措施。
經調查認定,新豐馬頭韶能集團韶關市瑞儲新能投資有限公司新豐縣分公司“7·8”一般高空墜落事故是一起因施工員宋**未按施工規程佩帶勞保用品而引發的一起一般生產安全責任事故。
現將有關情況報告如下:
一、事故基本情況
(一)相關單位的基本情況
1.建設單位:韶能集團韶關市瑞儲新能投資有限公司新豐縣分公司
法定代表人:李**
統一社會信用代碼:91440233MACNAQ****
成立時間:2023年6月14日
企業地址:新豐縣馬頭鎮工業園鑫馬大道**號綜合辦公樓***室
企業所有制性質:其他有限責任公司分公司
企業介紹:韶能集團韶關市瑞儲新能投資有限公司新豐縣分公司成立于2023年6月14日,經營范圍為:以自有資金從事投資活動【分支機構經營】;儲能技術服務;新興能源技術研發【分支機構經營】:節能管理服務。許可項目為:發電業務、輸電業務、供(配)電業務【分支機構經營】。
2.承建單位:中電建第十一工程局(廣東)建設投資有限公司
法定代表人:劉**
統一社會信用代碼:91440101MA5D51****
成立時間:2020年3月2日
企業地址:廣州市花都區花城街迎賓大道**號交通局大樓**樓****室
企業所有制性質:有限責任公司(法人獨資)
企業介紹:中電建第十一工程局(廣東)建設投資有限公司
成立于2020年3月2日,注冊資本為10000萬元人民幣。經營范圍包括工程施工總承包;建筑勞務分包;建筑工程、土木工程技術服務等。
3.分包單位:河南君昂實業有限公司
法定代表人:劉**
統一社會信用代碼:91410105MA44XE****
成立時間:2018年02月22日
企業地址:河南省鄭州市金水區花園路***號融元廣場A座****室
企業所有制性質:有限責任公司(法人獨資)
企業介紹:河南君昂實業有限公司成立于2018年02月22日,注冊資本為1000萬元人民幣,經營范圍包括機電設備安裝工程施工;消防設施工程設計與施工;建筑智能化工程施工;環保工程;防水防腐保溫工程;室內外裝飾裝修設計與施工;特種工程專業承包;建筑勞務分包;建筑幕墻工程;城市及道路照明工程;輸變電工程;園林綠化工程;房屋建筑工程;公路工程;水利水電工程;市政工程;通信工程施工;消防工程工程設計與施工;安全技術防范工程設計與施工;機電產品的技術開發、技術咨詢、技術服務、技術轉讓:計算機軟件技術開發;圖文設計;企業管理咨詢;展覽展示服務。
(二)建設項目概況
韶能集團韶關市瑞儲新能投資有限公司第三批屋頂分布式光伏發電項目(以下簡稱光伏項目),設計在新豐縣馬頭鎮工業園韶能集團新豐旭能生物質發電3號料區廠房的屋頂安裝即光伏組件陣列,利用太陽能發電。此次事故發生地點為3號料廠房,該項目獲得了韶關市發展和改革局批準的《廣東省企業基本建設投資項目備案證》。承建單位中電建第十一工程局(廣東)建設投資有限公司負責本項目施工。分包單位河南君昂實業有限公司向中電建第十一工程局(廣東)建設投資有限公司進行勞務派遣,勞務派遣人員進行光伏組件安裝勞務作業。
2024年2月2日,韶能集團韶關市瑞儲新能投資有限公司新豐縣分公司(甲方)與中電建第十一工程局(廣東)建設投資有限公司(乙方)簽訂《韶能集團韶關市瑞儲新能投資有限公司第三批屋頂分布式光伏發電項目采購施工總承包合同》,明確規定了乙方作業要進行安全組織管理、作業人員及設備設施管理、作業現場安全管理、安全教育與培訓、安全檢查和隱患排查治理。2024年3月8日,中電建第十一工程局(廣東)建設投資有限公司第三批屋頂分布式光伏發電項目采購施工總承包合同項目部經理部(甲方)與河南君昂實業有限公司(乙方)簽訂《建設工程實施合同(韶關光伏發電項目設備安裝工程專業分包)》,其中規定乙方要嚴格履行對其員工的三級安全教育、日常安全教育職責,并要有教育記錄和簽字手續。乙方施工作業人員有變動的,須及時進行新工人入場教育,并將教育和人員名單報甲方備案;乙方必須為施工人員提供符合國家標準或行業標準的勞動防護用品,并監督、教育施工人員按照使用規則佩戴、使用;乙方規范執行“因工傷亡事故報告制度”。如乙方施工現場發生因工傷亡事故,必須立即向甲方及有關部門報告,并全力搶救傷員,保護事故現場,做好記錄和拍照,不準隱瞞不報,不得私自改變和破壞事故現場。在進行事故調查處理時,乙方應積極配合甲方上級部門、當地政府部門對事故的調查和現場勘查,不得提供偽證;乙方發生人員傷亡事故時,不管事故的責任在何方,乙方均應做好事故的善后處理工作。且承擔因乙方自身的原因造成事故的經濟責任和法律責任等。
(三)事故相關人員基本概況
1.李**,男,45歲,身份證:44020419790910****,廣東省韶關人,居住在韶關市湞江區十里亭鎮良村公路*號韶關碧桂園鳳凰山**街*座****房,聯系電話1392784****,系韶能集團韶關市瑞儲新能投資有限公司新豐縣分公司負責人。
2.楊**,男,42歲,身份證:410329198206******,廣東省韶關人,居住在韶關市武江區新華南新楓花園B****房,聯系電話**10749****,系韶能集團韶關市瑞儲新能投資有限公司新豐縣分公司安全管理人員。
3.張**,男,42歲,身份證:41090119821008****,河南省鄭州人,居住在廣東省新豐縣馬頭鎮人民法院旁出租房,聯系電話1367336****。河南君昂實業有限公司員工,系光伏項目主要負責人。
4.尚**,男,43歲,身份證:41021119811022****,山東省肥城人,居住在韶關市旭能生物質發電廠光伏項目部,聯系電話**337862001,河南君昂實業有限公司職工,系光伏項目安全員。
5.袁**,男,44歲,身份證:37098319800922****,河南省開封人,居住在韶關市旭能生物質發電廠光伏項目部,聯系電話**93705****,河南君昂實業有限公司員工,系光伏項目施工隊班組長。
6.宋**,男,38歲,身份證:43072519861127****,湖南省桃源縣人,居住在韶關市旭能生物質發電廠光伏項目部,河南君昂實業有限公司員工,系新豐旭能光伏項目施工員。
(四)事故發生經過
2024年7月8日16時左右,宋**與劉**、羅**、宋**4名施工人員在韶能集團新豐旭能生物質發電廠園區的3號料區廠房棚頂進行光伏設備鋪設作業,當天早上6點,監理員李**、項目安全主管江洪醒對施工班組進行崗前教育。16時左右,班組長袁**在廠房一樓地面負責監督作業,宋**、劉**、羅**、宋**4名施工人員剛到棚頂準備開始施工,宋**安全帽未扣緊,在按照現場安全施工制度規定取系安全繩過程中踩碎廠房棚頂的采光瓦,導致高處墜落。劉**、羅**、宋**在棚頂另一處清點光伏板數量,未看到事發經過。宋**從屋頂墜落到地上后,現場施工隊班組長袁**立即到墜落地點,看到宋**在地上趴著,地上有血跡,安全帽掉落在旁邊。施工隊人員開展救援并指揮撥打120、110。16時20分許,新豐縣人民醫院120救護車到達現場進行搶救。17時許,經現場新豐縣人民醫院人員搶救后,認定宋**已無生命體征,宣告死亡,隨后被送往新豐縣殯儀館。
(五)事故現場情況
事故現場位于新豐縣馬頭工業園韶能集團新豐旭能生物質發電*號料區廠房房頂。現場情況如圖:
事故現場圖一
事故現場圖二
事故現場圖三
(六)人員傷亡和直接經濟損失情況
1.人員傷亡情況。該事故造成1人死亡。宋**(死者),男,漢族,1986年11月27日出生,37歲,身份證號碼:43072519861127****,住址:湖南省桃源縣潯陽街道綠溪口村長嶺崗組;河南君昂實業有限公司員工。
2.直接經濟損失情況。根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721—1986)有關規定統計,該事故造成直接經濟損失約為人民幣129.446萬元。
二、事故應急處置及評估情況
(一)事故信息接報及響應情況
2024年7月8日16時26分,新豐縣應急管理局值班室接到韶能集團新豐旭能生物質發電有限公司安全管理人員伍**電話通知發生事故,16時35分,副局長潘**帶執法股人員古**、潘**立即前往事故現場,16時55分到達后,向現場作業人員了解事故發生經過和查看事故現場情況,核實該事故為一般生產安全事故后,新豐縣應急管理局于18時00分啟動緊急信息報送流程,向新豐縣人民政府和韶關市應急管理局報告事故情況。
(二)事故現場應急處置情況
接到事故通知后,馬頭鎮人民政府、縣公安局、縣發改局、縣應急局、縣工信局、縣工業園管委會等部門立即派人趕到現場進行處理,截至17時10分,相關單位均趕到現場。公安局在事故現場地面拉起警戒線,維持現場秩序,各部門執法人員問詢事故現場人員,了解事故發生經過和事故相關單位情況。經公安機關調查,符合高空墜落至嚴重創傷導致死亡,排除他殺。
(三)醫療救治和善后情況
7月8日17時05分許,宋**經新豐縣人民醫院搶救無效宣布死亡。截至7月10日,河南君昂實業有限公司與死者家屬已達成賠償和諒解協議,并賠付完畢,家屬情緒較為穩定,死者遺體已火化,未造成社會不良影響。
(四)事故應急處置評估
事故發生后,新豐縣人民政府信息報送及時,未出現遲報、漏報、瞞報情況,事故救援先期響應迅速、現場處置得當、救援行動開展有序,未因處置不當導致人員傷亡和財產損失擴大及發生次生事故,事故應急處置得當。
三、事故發生的原因及性質
(一)事故直接原因
宋**作為現場操作施工人員安全意識淡薄,未了解高空作業存在的危險因素,辨別高空墜落風險隱患不足,在高空作業未正確佩戴和使用雙保險安全帶(規定是先松開一扣,扣緊后再松另外一扣)、未對頂棚采光瓦設置防墜落措施、未意識到存在的危險的情況下進行光伏面板鋪裝作業,失足從3號料區廠房棚頂墜落至一樓地面,導致死亡。
(二)事故間接原因
1.安全生產教育和培訓不到位,河南君昂實業有限公司未保證從業人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規則制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,知悉自身在安全生產方面的權利和義務;未教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程。
2.安全生產管理責任落實不到位。河南君昂實業有限公司作為施工方,安全生產管理責任履行不到位,未及時排查施工現場安全隱患并將其告知工人宋**、未及時發現并制止宋**違章作業行為,現場施工安全管理不到。
(三)事故性質
經調查認定,韶能集團韶關市瑞儲新能投資有限公司新豐縣分公司“7·8”一般高空墜落事故是一起一般生產安全責任事故。
四、有關責任單位存在的主要問題
(一)河南君昂實業有限公司
河南君昂實業有限公司一是進行教育培訓工作,入場前會進行崗前集中培訓,包括安全規范,操作規程等。每天早上公司會和中電建第十一工程局(廣東)建設投資有限公司開早會,主要內容是提醒安全生產相關事項。二是開展施工現場安全隱患排查,每天上午下午都會檢查員工安全繩、安全帽佩戴情況,并排查施工現場風險隱患。
雖然該企業負責人及安全生產管理人員對從業人員進行了教育培訓,但培訓不夠細致,導致施工員安全意識不高,遵守施工操作規程意識淡薄,且未及時制止光伏項目施工人員違規施工行為,對事故發生負有責任。
(二)韶能集團韶關市瑞儲新能投資有限公司新豐縣分公司
2024年4月進場施工后,一是嚴格督促落實施工人員進場作業前安全培訓制度,光伏項目動工以來,共開展7次進場作業前安全培訓,其中宋**參與了7月4日開展的安全培訓。二是每周定期召開安全例會并派現場安全負責人楊**進行安全管理,對項目規章制度、安全教育、安全生產資料、現場管理等方面進行檢查,并將檢查情況匯總至安全生產檢查表,發現隱患相關人員立馬停工整改,對屢教不改或情形嚴重的進行罰款。截至事故發生時,共發出四封監理工程師通知單,對施工現場發現的問題隱患進行督促整改。三是事故發生時,現場作業人員立即撥打110、120急救電話,但韶能集團韶關市瑞儲新能投資有限公司新豐縣分公司相關負責人員未能在事故發生第一時間進行應急救援。
在本次事故中,韶能集團韶關市瑞儲新能投資有限公司新豐縣分公司存在應急處置不力的情形。
(三)新豐縣發展和改革局
截至8月1日,新豐縣發改局累計督導檢查26次,檢查企業數50家,出動人次151人,發現隱患31處。新豐縣發改局積極聯系市發改局,開展市、縣兩級聯合行動。1月18日、3月29日新豐縣發改局對韶能集團新豐旭能生物質發電有限公司開展督導檢查,均未發現存在隱患問題。
在本次事故中,暫未發現新豐縣發展和改革局未履行監管職責的情況,但在日常工作存在督促指導光伏項目隱患排查工作不夠深入,以至于事故現場存在施工作業安全隱患而未得到及時排查整治的問題。
(四)新豐縣產業轉移工業園管委會
新豐縣產業轉移工業園管委會負責協助相關職能部門依法履行安全生產監督管理行政執法工作。組織開展轄區內經營單位安全生產情況的監督檢查和相關安全生產培訓工作,配合調查處理生產安全事件。一是年度監督檢查計劃開展情況。制定了《新豐縣產業轉移工業園安全生產治本攻堅三年行動實施方案》,截至2024年7月底共檢查23家,日常巡查61家,督促企業整改隱患42條。二是對韶能集團新豐旭能生物質發電有限公司安全檢查情況。2024年1月13日,對該單位開展了1次專項檢查,未發現隱患問題。三是委外作業安全管理專項整治工作情況。2024年召開1次專題安全生產工作專項培訓,邀請專家對全園區開展了重大隱患排查治理培訓。
在本次事故中,暫未發現新豐縣產業轉移工業園管委會未履行監管職責的情況,但在日常工作中對查處馬頭工業園建筑施工領域違法行為力度不夠,執法檢查過程中存在不細致的問題,園區內違法施工打擊查處力度仍需進一步加強。
(五)馬頭鎮人民政府
2024年,開展高處作業及有限空間作業檢查,對轄區3個光伏企業開展檢查,督促高空作業做好“五必須”,發現整改問題3處,工業園企業開展有限空間作業自查310處,高處作業16處。召開會議學習傳達習總書記關于安全生產重要論述精神共15次。在春節、兩會、清明期間等重要時間節點,鎮班子帶隊開展安全生產檢查,共計開展巡查70余次,發現并整改問題53處。其中在4月17日對韶能集團旭能發電廠進行安全生產,要求企業負責人要重視安全生產問題自查,高空作業要做到“五個必須”,4月30日對韶能集團旭能發電廠進行安全生產檢查回頭看,要求企業負責人要重視安全生產問題自查,高空作業要做到“五個必須”。
雖然馬頭鎮人民政府能按照《安全生產法》“三管三必須”的要求對轄區企業進行監管,但“7.8”事故中也體現馬頭鎮人民政府在對馬頭工業園區內的企業安全生產主體責任壓得不夠緊實。
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議
(一)建議免于追究責任的人員
宋**,男,河南君昂實業有限公司員工,光伏項目施工員。在高空作業時未正確佩戴和使用雙保險安全帶,違反崗位操作規程,對事故負有直接責任。鑒于其在事故中已死亡,建議免予追究責任。
(二)建議給予責任追究的人員
1、張**,男,河南君昂實業有限公司項目經理,光伏項目施工現場負責人,落實安全生產教育和培訓計劃不到位;未在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上設置明顯的安全警示標志,施工現場隱患排查治理工作未落實到位,對此次事故負有領導責任,《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第三項、第五項之規定,對事故負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項的規定,建議由新豐縣應急管理局依法給予行政處罰。
2、尚**,男,河南君昂實業有限公司安全管理人員。未能及時發現生產過程中存在的事故隱患,未在相關生產經營場所張貼足夠數量警示牌,風險辨識和隱患排查流于形式,違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第二項、第五項、第六項,對事故發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定,建議由新豐縣應急管理局依法給予行政處罰。
(三)建議給予追究責任的單位
韶能集團韶關市瑞儲新能投資有限公司新豐縣分公司:光伏項目建設單位。經查,按規定制定了相關的安全生產管理制度,建立了安全生產責任制并落實到各工作崗位,建立了安全生產隱患排查治理制度,積極開展隱患排查治理,對從業人員開展安全生產教育培訓。在本次事故中,已履行了企業的安全生產主體責任,對此次事故不負有責任,但存在事故應急處置不力的情形,建議由新豐縣安委辦督促新豐縣發展和改革局等相關職能部門對其進行警示約談。
河南君昂實業有限公司:安全生產主體責任落實不到位,對從業人員教育培訓不到位,未嚴格督促從業人員執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程,未及時發現并消除事故隱患,對“7·8”一般事故發生負有主要責任。違反了《安全生產法》第四條、第四十一條、第四十四條的規定,依據《安全生產法》第一百一十四條第(一)項規定,建議由新豐縣應急管理局依法給予行政處罰。
新豐縣發改局:在日常工作存在督促指導光伏項目隱患排查工作不夠深入,對馬頭工業園內部企業的光伏項目違法行為打擊查處力度、覆蓋面不夠,以至于事故現場存在施工作業安全隱患而未得到及時排查整治的問題。建議責成其向新豐縣人民政府作深刻檢討。
新豐縣產業轉移工業園管委會:在日常工作存在督促指導不力,未及時督促指導馬頭工業園內部企業深入開展光伏項目隱患排查,安全生產檢查工作存在不細致不深入的問題,建議責成其向新豐縣人民政府作深刻檢討。
新豐縣馬頭鎮人民政府。對馬頭鎮工業園開展了安全生產檢查工作,但對園區內部企業隱患排查未全覆蓋的情況未能及時發現,未發現安全生產教育和培訓未落實的違法行為。建議責成其向新豐縣人民政府和新豐縣安全生產委員會作檢討;建議新豐縣安全生產委員會辦公室對其進行通報批評。
六、事故主要教訓
(一)安全發展理念未牢固樹立。行業主管部門和地方人民政府在牢固樹立底線思維和紅線意識、統籌處理安全與發展兩件大事存在差距,對近年來新能源項目施工領域發生的生產安全事故未引起足夠重視,未深刻吸取事故教訓,日常監管工作不深入不細致,執法力度不強。
(二)生產經營主體安全生產責任落實不到位。河南君昂實業有限公司未落實安全生產相關管理規定,對規章制度落實監督不到位,沒有及時排查施工現場安全隱患,對現場安全管理履職不到位,暴露出對企業源頭隱患治理不夠,未能形成高壓嚴管態勢。
(三)新能源項目施工安全生產基礎薄弱。當前新豐縣處于光伏新能源大建設時期,項目工期要求較緊,臨時聘請工人較多員工流動性大,文化素質普遍偏低,企業安全生產教育培訓不到位,從業人員安全意識不強,應急救援處置能力低下,企業履行主體責任意愿不強,日常安全風險隱患排查能力不高,安全生產基礎依然薄弱。
七、整改措施及建議
為深刻吸取事故教訓,舉一反三,防止類似事故再次發生,有關單位須認真落實以下整改措施:
(一)韶能集團韶關市瑞儲新能投資有限公司新豐縣分公司要舉一反三、深刻汲取事故教訓,進一步強化對在建施工項目的監督管理,督促承建單位制定整改方案,加強日常安全生產監督檢查和隱患排查工作,特別是對違章作為的行為要采取嚴厲措施,及時消除各類安全隱患,嚴格防范各類事故發生。
(二)河南君昂實業有限公司,舉一反三,強化企業安全生產主體責任落實。一要強化企業全員安全生產責任制落實,建立健全安全生產責任制、安全生產規章制度和崗位操作規程;保障安全生產投入,確保滿足安全生產環境和條件。二要強化安全教育培訓,強化安全生產管理人員的安全培訓教育和專業技術的培訓,認真制定安全培訓教育計劃并嚴格落實,強化提升全員安全生產意識和安全技能,使從業人員具備與所從事的生產經營活動相適應的安全生產知識和管理能力。三要深入開展隱患排查,強化風險管控,對重點部位、重點環節、重點設備、重點作業場所組織開展全方位隱患排查,加強風險辨識與管理,排查治理安全隱患,防范事故發生。四要進一步加強作業現場管理,嚴格作業現場管理,督促從業人員依法依規安全作業,確保作業現場安全設施設備符合國家或行業相關標準規范。
(三)全縣各在建光伏施工項目要深刻吸取事故教訓,認真落實企業安全生產主體責任,明確職責,進一步完善安全生產管理制度,加強安全生產工作的教育培訓、協調管理,有效開展隱患排查治理,防范類似事故的再次發生。
(四)馬頭鎮人民政府要深刻汲取事故教訓,牢固樹立科學發展、安全發展理念,進一步落實屬地監管責任。開展一次針對涉事設備安全的全面排查,及時為相關企業提供安全生產方面的指導服務,幫助企業提升安全生產管理水平,召開相關事故警示會,利用多種途徑將本次事故的經驗教訓傳達至轄區內相關企業,確保轄區安全生產。
(五)縣發改局、縣產業轉移工業園管理委員會等負有安全監管職責的行業主管部門要按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求,認真履行行業安全生產監管職責,加大執法檢查力度,加大安全生產違法違規行為事前處罰力度;對檢查出的問題隱患必須要求企業在整改到位的基礎上舉一反三,全覆蓋排查治理隱患;要深入開展安全生產治本攻堅三年行動和“大檢查”行動,堅決防范生產安全事故發生。
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