近日，南京市溧水區應急管理局公布《南京森科機械制造有限公司 “4·8”一般物體打擊事故調查報告》。

全文如下——

南京森科機械制造有限公司 “4·8”一般物體打擊事故調查報告

2025年4月8日7點19分，東屏街道南京森科機械制造有限公司沖壓車間的十號沖壓機作業過程中發生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經濟損失約130萬元。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經過現場勘查、視頻分析、詢問談話和查閱有關資料等方式，認真分析研討，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡、直接經濟損失和有關單位情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，針對事故原因及暴露出的問題，提出了整改和防范措施建議，并邀請區紀委監委、區檢察院共同參與討論事故調查報告。

經調查認定，南京森科機械制造有限公司“4·8”物體打擊事故是一起因從業人員操作不當、企業安全管理不到位造成的一般生產安全責任事故。

一、事故原因和事故性質

（一）直接原因

李某某在沖壓作業過程中操作不當，無故將架模用的墊塊放入沖壓模具中，導致該墊塊在沖壓機上下模具合攏時被擠壓、飛出。

（二）間接原因

1.南京森科機械制造有限公司，安全生產主體責任落實不到位，未對李某某等從業人員開展崗前三級安全培訓教育；沖壓作業安全操作規程不完善，未將架模作業相關要求納入操作規程中；在已評估本單位存在物體打擊事故風險的情況下，未制定相應專項應急預案或現場處置方案，未組織開展相應應急演練。

2.南京森科機械制造有限公司總經理郭某，作為公司主要負責人履行安全管理職責不到位，未建立并落實本單位全員安全生產責任制，未明確相關崗位的責任人員、責任范圍和考核標準；未實施本單位2025年安全教育培訓計劃，事發前僅利用早會對員工進行口頭安全教育，未按計劃組織開展安全教育培訓工作；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未開展安全風險辨識管控工作。

（三）事故性質

經調查認定，南京森科機械制造有限公司“4·8”物體打擊事故是一起因從業人員操作不當、企業安全管理不到位造成的一般生產安全責任事故。

二、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

（一）因在事故中死亡免予或不予追究責任人員

李某某在沖壓作業過程中操作不當，將架模用的墊塊放入沖壓模具中，導致該墊塊在上下模具合攏后被擠壓飛出，對事故發生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究。

（二）對事故有關責任人員的行政處罰建議

南京森科機械制造有限公司總經理郭某，作為公司主要負責人履行安全管理職責不到位，未建立并落實本單位全員安全生產責任制，未明確相關崗位的責任人員、責任范圍和考核標準；未實施本單位2025年安全教育培訓計劃，事發前僅利用早會對員工進行口頭安全教育，未按計劃組織開展安全教育培訓工作；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未開展安全風險辨識管控工作，對事故發生負有領導責任。建議由區應急管理局依法給予行政處罰。

（三）對事故有關責任單位的行政處罰建議

南京森科機械制造有限公司，安全生產主體責任落實不到位，未對李某某等從業人員開展崗前三級安全培訓教育；沖壓作業安全操作規程不完善，未將架模作業相關要求納入操作規程中；在已評估本單位存在物體打擊事故風險的情況下，未制定相應專項應急預案或現場處置方案，未組織開展相應應急演練，對事故發生負有管理責任。建議由區應急管理局依法給予行政處罰。

（四）其他違法線索的處理建議

經調查發現，南京華業人力資源有限公司，作為勞務派遣單位未對李某某等派遣勞動者進行必要的安全生產教育和培訓。該行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第二款的規定，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十七條第一款第三項的規定給予行政處罰。

三、事故防范和整改措施

（一）南京森科機械制造有限公司要深刻吸取事故教訓，舉一反三，切實履行好安全生產主體責任。一是完善沖壓作業安全操作規程，明確架模作業相關要求；二是按要求開展新進從業人員崗前三級安全教育，嚴格落實本單位安全培訓教育計劃，加強培訓教育工作；三是對照事故風險評估結果，補充完善本單位應急預案文本，定期組織開展應急救援演練；四是要建立健全本單位全員安全生產責任制，明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準，督促所有從業人員切實履行安全生產職責；五是組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，加強安全生產風險辨識管控工作，對不同等級的安全風險實施分級管控，建立安全風險檔案。

（二）南京華業人力資源有限公司要深刻吸取事故教訓，要在勞務派遣前對被派遣勞動者進行必要的安全生產教育和培訓，要督促用工單位對被派遣勞動者進行崗位安全操作規程和安全操作技能培訓，保證其具備必要的安全生產知識，杜絕類似事故的再次發生。

（三）各有關部門及各鎮（街道）要持續筑牢底線思維、紅線意識，進一步吸取事故教訓，加強對各生產經營單位的安全監管力度，采取“四不兩直”“明查暗訪”等多種檢查方式，下沉現場開展監督檢查，切實把責任壓力傳導到各生產經營單位，形成一級抓一級、層層抓落實的工作局面。同時，要切實開展安全生產警示教育，做到“一廠出事故，萬廠受教育，一地出事故，全區受警示”，督促其他生產經營單位從事故中吸取教訓、受到警示、落實安全生產主體責任，確保地區安全形勢穩定向好。

溧水區政府事故調查組

2025年5月

（發布機構：南京市溧水區應急管理局）