數(shù)據(jù)智能作為新時(shí)代的戰(zhàn)略資源，正逐漸引領(lǐng)各個(gè)領(lǐng)域邁向科技創(chuàng)新的新高峰，在基金監(jiān)管領(lǐng)域亦具有巨大的應(yīng)用價(jià)值和廣闊的發(fā)展前景。當(dāng)前，醫(yī)保基金監(jiān)管面臨著從傳統(tǒng)監(jiān)管向智能監(jiān)管轉(zhuǎn)型的歷史性機(jī)遇。如何實(shí)現(xiàn)從“人工經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)向”轉(zhuǎn)向“數(shù)據(jù)智能導(dǎo)向”，實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)手段與新興技術(shù)的融合，深化大數(shù)據(jù)智能分析技術(shù)在醫(yī)保基金監(jiān)管工作中的應(yīng)用，成為醫(yī)保部門提升監(jiān)管效能的重要課題。

醫(yī)保監(jiān)管為什么要走向數(shù)據(jù)智能

近年來，多項(xiàng)政策連續(xù)出臺(tái)加快推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革。在系列文件中，從不同層面強(qiáng)調(diào)了“數(shù)據(jù)智能”的不可替代性，為醫(yī)保部門加強(qiáng)大數(shù)據(jù)智能分析技術(shù)在基金監(jiān)管領(lǐng)域的應(yīng)用提供了強(qiáng)大的政策支持。除頂層設(shè)計(jì)逐步完善外，基金監(jiān)管現(xiàn)狀和信息平臺(tái)的建立完善，也為醫(yī)保監(jiān)管轉(zhuǎn)向數(shù)據(jù)智能提供了現(xiàn)實(shí)需求與數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

一方面，基金監(jiān)管形勢(shì)嚴(yán)峻，激發(fā)現(xiàn)實(shí)需求。目前，醫(yī)保基金監(jiān)管任務(wù)重、難度大與監(jiān)管力量尚有不足之間的矛盾日益突出。一是海量信息形成數(shù)字鴻溝。2024年，全國(guó)享受住院和門診待遇69.80億人次，平均每天約1913萬人次，對(duì)應(yīng)產(chǎn)生的醫(yī)保結(jié)算明細(xì)多達(dá)上億條。海量數(shù)據(jù)間互有關(guān)聯(lián)，形成龐大、多維而復(fù)雜的信息網(wǎng)絡(luò)，若不依靠數(shù)據(jù)智能技術(shù)開展聚類分析和降維簡(jiǎn)化，將形成數(shù)字鴻溝，失去大數(shù)據(jù)原有價(jià)值。二是傳統(tǒng)人工核查方式費(fèi)時(shí)費(fèi)力。住院病歷由病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、出院記錄等主體組成，又包含各類檢查檢驗(yàn)結(jié)果、治療和護(hù)理記錄等多要素，少則十幾頁(yè)，多則上百頁(yè)。若僅依靠傳統(tǒng)人工手動(dòng)逐頁(yè)翻閱，不僅耗時(shí)高、效率低，也難以發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的信息線索。三是目前欺詐騙保手段層出不窮，騙保花樣不斷翻新，騙保行為隱蔽性更深、專業(yè)性更強(qiáng)。傳統(tǒng)的監(jiān)管方式、手段、技術(shù)已不能適應(yīng)醫(yī)保基金監(jiān)管日益嚴(yán)峻的形勢(shì)。

而大數(shù)據(jù)智能分析技術(shù)能夠站在宏觀視角，從海量數(shù)據(jù)中提取出有價(jià)值的信息，從而有效破解傳統(tǒng)人工核查發(fā)現(xiàn)難、效率低的難題，對(duì)提升基金監(jiān)管效能具有重要促進(jìn)作用。

另一方面，統(tǒng)一平臺(tái)全面建成，夯實(shí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。大數(shù)據(jù)智能分析技術(shù)的應(yīng)用前提是要有符合大數(shù)據(jù)特征的海量數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)規(guī)模要足夠大，維度要足夠?qū)挘瑪?shù)據(jù)來源真實(shí)、合法、準(zhǔn)確。2022年5月，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)全面建成，并在全國(guó)31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全域上線。

醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)集合了參保群眾在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的參保信息、就醫(yī)購(gòu)藥信息、機(jī)構(gòu)信息等，具有典型的大數(shù)據(jù)“5V”特征，即Volume（規(guī)模性）、Variety（復(fù)雜多樣性）、Velocity（高速性）、Value（價(jià)值性）和Veracity（真實(shí)性）。

國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)的建成，形成了全國(guó)層面、區(qū)域?qū)用娴尼t(yī)保大數(shù)據(jù)，提高了醫(yī)保信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和全面性，為大數(shù)據(jù)智能分析技術(shù)的廣泛應(yīng)用提供了有力的數(shù)據(jù)支撐。

常用的大數(shù)據(jù)智能分析技術(shù)有哪些

當(dāng)前，絕大部分省級(jí)及以下醫(yī)保部門普遍采用購(gòu)買第三方服務(wù)的方式，將大數(shù)據(jù)智能分析技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)保基金監(jiān)管工作中，并在其中挖掘價(jià)值信息，有效幫助解決監(jiān)管資源不足、專業(yè)瓶頸、問題隱蔽以及技術(shù)落后等問題。

目前，醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域常用的大數(shù)據(jù)智能分析技術(shù)有四類。

一是聚類分析，其原理是根據(jù)某種關(guān)系的緊密程度，對(duì)大量醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行“標(biāo)簽化”并分組，實(shí)現(xiàn)組內(nèi)同質(zhì)、組間相異。目前，廣泛研究的聚類算法可分為基于層次的聚類、基于密度的聚類、基于原型的聚類、基于劃分的聚類等。二是關(guān)聯(lián)挖掘技術(shù)，是通過分析大量醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的潛在關(guān)聯(lián)或聯(lián)系，總結(jié)某些屬性同時(shí)出現(xiàn)的規(guī)律和模式。主要算法有Aprior算法和FP-Growth算法。三是離群點(diǎn)檢測(cè)，是通過對(duì)大量醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，識(shí)別出與其他數(shù)據(jù)偏離度較大的數(shù)據(jù)點(diǎn)作為疑似異常值。主要有基于統(tǒng)計(jì)、基于距離、基于密度、基于分類、基于深度和基于聚類等檢測(cè)方法。四是知識(shí)圖譜技術(shù)，是將大量醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)中的多源異構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行融合，得到實(shí)體關(guān)系網(wǎng)絡(luò)之后，從建立的關(guān)系中進(jìn)行問題分析和處理，并輸出目標(biāo)結(jié)果。

日常監(jiān)管和飛檢中如何運(yùn)用智能技術(shù)

一方面，智能監(jiān)控夯實(shí)日常監(jiān)管。智能審核和監(jiān)控是醫(yī)保部門實(shí)現(xiàn)無接觸式非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管及日常監(jiān)管最主要的工具；通過智能監(jiān)控所獲取的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，是現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管的重要線索來源。

智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要運(yùn)行邏輯為：通過運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行智能分析，一旦觸發(fā)事先嵌入在數(shù)據(jù)中臺(tái)中智能審核和監(jiān)控規(guī)則的閾值，即可對(duì)不合理診療及用藥、虛假住院等醫(yī)保違法違規(guī)行為進(jìn)行自動(dòng)攔截，以期實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)事前提醒、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)事中審核和醫(yī)保行政部門事后監(jiān)管等全過程智能監(jiān)控的目標(biāo)。2024年，全國(guó)醫(yī)保部門通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)保基金損失31億元。

目前，應(yīng)用于醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)的規(guī)則共有79條，分為政策類、醫(yī)療類和管理類三大類（見表1）。

其中，政策類規(guī)則也稱剛性違規(guī)規(guī)則，主要依據(jù)包括醫(yī)保目錄、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議等在內(nèi)的醫(yī)療保障政策及管理要求制定，主要用于判斷監(jiān)管對(duì)象發(fā)生的不符合相關(guān)要求的行為，應(yīng)用技術(shù)主要涵蓋知識(shí)圖譜技術(shù)、相似算法、自然語(yǔ)言處理技術(shù)等。例如“藥品限適應(yīng)癥”規(guī)則，若患者就診信息中缺少藥品的相應(yīng)適應(yīng)癥，但相關(guān)費(fèi)用納入了基本醫(yī)保基金支付，則違反此規(guī)則。

醫(yī)療類規(guī)則也稱疑似違規(guī)規(guī)則，是依據(jù)疾病診療規(guī)范、藥品合理使用以及相互關(guān)聯(lián)作用的標(biāo)準(zhǔn)制定，主要應(yīng)用關(guān)聯(lián)挖掘技術(shù)、知識(shí)圖譜技術(shù)等篩選、挖掘和分析診療和用藥相關(guān)的數(shù)據(jù)，從而對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的合理性進(jìn)行判斷。例如“無指征檢驗(yàn)檢查”規(guī)則，若就診信息中檢驗(yàn)檢查相對(duì)應(yīng)的適應(yīng)癥等情形未出現(xiàn)在就診信息中，則違反此規(guī)則。

管理類規(guī)則也稱日常監(jiān)測(cè)規(guī)則，是依據(jù)各級(jí)醫(yī)保部門在日常監(jiān)督管理工作中的經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理要求制定，主要應(yīng)用自然語(yǔ)言處理技術(shù)、時(shí)間序列分析技術(shù)、統(tǒng)計(jì)分析類技術(shù)等數(shù)據(jù)分析手段判斷背離常規(guī)的就醫(yī)或診療行為。例如“疾病診斷編碼異常”規(guī)則，若醫(yī)保結(jié)算清單中填寫的診斷編碼與結(jié)算明細(xì)中醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（或藥品、醫(yī)用耗材）無法對(duì)應(yīng)，則違反此規(guī)則。

另一方面，規(guī)則完善提高飛檢質(zhì)效。飛行檢查是指國(guó)家和省級(jí)醫(yī)保行政部門組織實(shí)施的，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機(jī)構(gòu)等被檢查對(duì)象不預(yù)先告知的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。飛檢作為醫(yī)保部門鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)和深度凈化基金運(yùn)行環(huán)境的“利劍”，有著不可替代的作用。

飛行檢查的鮮明特點(diǎn)之一為“數(shù)據(jù)先行”。由于飛檢周期短、涉及數(shù)據(jù)量龐大，一般須借助信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)的力量；在檢查組正式入駐被檢查機(jī)構(gòu)前，先對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)等展開基礎(chǔ)性分析，為檢查組的現(xiàn)場(chǎng)檢查工作提供線索。

檢查組正式入駐后，按照實(shí)際情況和檢查要求，醫(yī)保技術(shù)部門編寫修改數(shù)據(jù)篩查規(guī)則，以對(duì)涉嫌違法違規(guī)的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行精準(zhǔn)定位。見表2，如“重復(fù)收費(fèi)”規(guī)則，指的是就診信息中有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目A，同時(shí)收取項(xiàng)目B（B為一個(gè)或多個(gè)項(xiàng)目），則輸出相應(yīng)數(shù)據(jù)。根據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目》規(guī)定，“氣管切開護(hù)理”“氣管插管護(hù)理”項(xiàng)目已含“吸痰護(hù)理”，如果定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)同一人同一天，在開展并收取“氣管切開護(hù)理”或“氣管插管護(hù)理”費(fèi)用的情況下，同時(shí)開展并收取“吸痰護(hù)理”費(fèi)用，則會(huì)被“重復(fù)收費(fèi)”規(guī)則識(shí)別并輸出。

近年來，隨著信息技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)保部門屬地管理責(zé)任意識(shí)的增強(qiáng)，部分地市級(jí)醫(yī)保部門參照國(guó)家和省級(jí)飛行檢查的模式，積極探索借助大數(shù)據(jù)分析技術(shù)開展飛行檢查。如浙江省金華市醫(yī)保局根據(jù)飛行檢查的工作流程和數(shù)據(jù)處理需求，研制開發(fā)了飛行檢查專用設(shè)備“風(fēng)控魔方”并廣泛應(yīng)用于市級(jí)飛檢工作。“風(fēng)控魔方”內(nèi)置大量智能篩查規(guī)則，運(yùn)用知識(shí)圖譜技術(shù)、相似算法、自然語(yǔ)言處理技術(shù)等手段對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)開展分析，具有體積小、可攜帶、運(yùn)行快的特點(diǎn)，極大提高了檢查組的工作效率。（ZGYB-2025.05）

原標(biāo)題：大數(shù)據(jù)智能分析技術(shù) 勾勒醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域未來

作者 | 任建軍 浙江省醫(yī)保局； 鄭考 樂清市醫(yī)保局

來源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 崔秀娟 劉新雨

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