本文轉自：人民網-湖南頻道

“請調出貴單位2024年的門診報銷單……”近日，湖南省新田縣紀委監委聯合縣醫療保障局采取“四不兩直”的方式，對定點醫療機構的醫保基金使用情況進行突擊檢查。

醫保基金是老百姓的“看病錢”“救命錢”，其安全與否關系到廣大人民群眾的切身利益。為此，新田縣創新建立“一模型兩監控三類型”的大數據監管框架體系，充分運用大數據技術賦能醫保基金監管。

一個模型，開展“智慧監管”。通過整合醫保結算數據、醫療機構診療數據、藥品和耗材進銷存數據等多源數據，搭建異地就醫監管模型。針對住院形成了涉及重復用藥，超頻次，分解收費，超范圍用藥等6428條的規則庫，門診統籌上線規則14902條，雙通道監管上線規則272條。通過構建就醫行為分析模型，精準識別出異常就醫行為。

兩頭監控，強化“過程監管”。一方面強化對診療合理性規則監控。嚴格審核醫療機構上傳的診療項目、藥品和耗材是否與醫保目錄精準匹配，防止串換項目、過度醫療和不合理診療行為的發生。一旦發現醫療機構的診療行為不符合規則，系統將自動預警，醫保部門隨即介入調查核實。另一方面強化對欺詐騙保疑點案例預警的數據研判監控。通過對海量醫保數據的挖掘和分析，梳理各類欺詐騙保的疑點特征和行為模式，如虛假住院、冒名頂替就醫、偽造醫療票據等。當系統監測到符合疑點特征的數據時，會立即生成預警信息，工作人員再進行調查研判。今年以來，共發現并糾正了20多起不合理診療行為，有效規范了醫療機構的診療服務，維護了醫保基金的安全。

三種類型，細化“分類監管”。住院方面，重點監控患者身份信息、住院費用明細、檢查費用項目是否真實發生、收費標準是否合規、是否存在分解收費等問題，利用大數據分析住院行為的合理性，有效遏制了虛假住院、掛床住院等違規行為的發生。門診統籌方面。聚焦門診就診頻次、費用額度、診療項目合理性等指標。避免過度開藥、開具與病情無關的藥品以及不合理的診療項目收費等問題。特殊門診方面，著重對特殊門診資格認定、診療方案執行、藥品和診療項目使用等方面進行監管，防止超范圍使用特殊門診待遇。

通過“大數據”賦能，有效提升了監管效率和精準度。今年來，該縣門診和住院大數據預警問題8509個，門診預警金額70.81萬元，住院預警金額114.9萬元。同時，下發數據要求醫藥機構全面開展違規使用醫保基金自查自糾，1至4月份，該縣定點醫藥機構自查自糾主動退回違規基金43.48萬元。通過大數據指引，該縣在4月份開展醫療機構不良診療行為專項整治，共查處16家醫療機構，追回醫保基金1.16萬元，協議處理16家醫療機構。（何星輝 殷娜）