近年來，瀘州江陽區(qū)醫(yī)保局通過事前預警、事中監(jiān)管、事后追溯等措施，深入推進醫(yī)保基金“全鏈條”監(jiān)管，推動醫(yī)保基金從“被動查處”轉(zhuǎn)向“主動防控”，力爭守護好群眾的每一分“救命錢”。

事前“預”防，精準攔截風險。強化定點醫(yī)藥機構宣傳教育，分類組織召開醫(yī)保基金監(jiān)管相關培訓交流會10余場次，覆蓋定點醫(yī)藥機構負責人、醫(yī)保經(jīng)辦人員2000余人次；制作定點醫(yī)療機構“十嚴禁”、定點零售藥店“十不準”宣傳海報900余張，下發(fā)定點醫(yī)藥機構、街鎮(zhèn)實現(xiàn)宣傳警示全覆蓋。依托大數(shù)據(jù)構建智能審核“防火墻”，定時篩查醫(yī)保結算數(shù)據(jù)，2024年，智能審核明細2100萬余條，審核疑點數(shù)據(jù) 2959人次，線上審核扣款14.96萬元。同步比對公安、衛(wèi)健系統(tǒng)數(shù)據(jù)，2024年以來終止已死亡人員參保信息1.74萬人，追回死亡后多劃撥個人賬戶2.87萬元，源頭管控降低基金使用潛在風險。

事中“聯(lián)”防，閉環(huán)整治隱患。構建“部門聯(lián)動+分類管控”的全鏈條監(jiān)管閉環(huán)，健全完善部門監(jiān)管聯(lián)席會議制度，印發(fā)《瀘州市江陽區(qū)醫(yī)療保障綜合監(jiān)管聯(lián)席會議制度》，定期不定期召開部門聯(lián)席會議，研究審議醫(yī)療保障重大事項。同時，聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門開展專項檢查，通過“雙隨機一公開”、交叉檢查等方式進行核查，形成監(jiān)管合力。今年以來，檢查醫(yī)藥機構305家，協(xié)議處理19家，追回違規(guī)費用152.12萬元；行政處罰3家，罰款0.94萬元；移交紀委線索11條，移交衛(wèi)健線索1條，移送市場監(jiān)管局追溯碼疑點線索17條。辦理一起職業(yè)盜刷醫(yī)保案件，現(xiàn)采取刑事強制措施3人，涉及金額1.7萬元。同時，組織全面自查自糾，596家次定點醫(yī)藥機構主動退回違規(guī)費用440.9萬元。

事后“長”防，溯源固本清源。健全長效常態(tài)機制，強化信用管理與追溯碼“雙引擎”應用。規(guī)范醫(yī)藥機構申請定點協(xié)議管理評估工作，與衛(wèi)健局、市場監(jiān)管局聯(lián)合印發(fā)《關于調(diào)整醫(yī)藥機構申請定點協(xié)議管理評估組織領導機構的通知》，及時調(diào)整評估組織領導機構，進一步明確評估小組職能職責，分級分類建立信用評價體系，實施定期評估與退出考核機制，今年以來，終止醫(yī)藥機構定點50家。開展藥品追溯碼重復結算疑點數(shù)據(jù)專項整治行動，實現(xiàn)藥品“一物一碼”全流程追溯，移送市場監(jiān)管部門追溯碼疑點線索17條，涉及定點醫(yī)藥機構11家。(劉靜)