來源：上海醫(yī)保

一、基本情況

閔行區(qū)醫(yī)保局在對誠康大藥房連鎖（上海）有限公司鶴慶店飛行檢查中發(fā)現(xiàn)，該機(jī)構(gòu)2022年7月-2023年3月期間，疑似存在偽造處方購買雙通道藥品“馬XX片”，相關(guān)人員涉嫌騙保。該藥店法定代表人為鄧某，機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為胡某。

二、核查過程及結(jié)果

閔行區(qū)醫(yī)保局檢查人員在現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)，該藥店2022年7月-2023年3月期間雙通道藥品“馬XX片”結(jié)算金額高達(dá)392萬余元。經(jīng)核實(shí)，該藥店存在部分處方在開具醫(yī)院沒有就診記錄、部分病史存在修改適應(yīng)癥或處方補(bǔ)開藥品等人為涂改行為、一人為多人代配藥、處方醫(yī)師較集中等疑點(diǎn)問題。經(jīng)對疑點(diǎn)處方統(tǒng)計(jì)，該藥店在2022年7月-2023年3月期間，通過疑似偽造處方外配“馬XX片”的費(fèi)用達(dá)333.57萬元。

由于偽造處方購買雙通道藥品的行為涉嫌欺詐騙保，閔行區(qū)醫(yī)保局將相關(guān)物證移送上海市公安局閔行分局，同步移送閔行區(qū)檢察院提前介入。偵查期間，某醫(yī)藥公司銷售人員毛某和張某主動投案。毛某供述其在任職銷售期間，為推廣雙通道藥品“馬XX片”，指使將不符合醫(yī)保支付條件的參保人借用家屬醫(yī)保卡，偽造患有慢性肝病、血小板降低的就診記錄和處方，騙取國家醫(yī)保基金人民幣32772.60元。另一銷售人員張某利用銷售員工作便利，偽造醫(yī)院就診記錄及醫(yī)生處方，虛構(gòu)用藥事實(shí)，騙取國家醫(yī)保基金事實(shí)確鑿。閔行區(qū)檢察院對毛某、張某提起公訴。

三、處理情況

1.涉案醫(yī)藥代表處理情況。閔行區(qū)人民法院根據(jù)《中華人民共和國刑法》第二百六十六條、第六十七條第一款、第五十二條、第五十三條、第六十四條及《中華人民共和國刑事訴訟法》第十五條，第二百零一條第一款，以詐騙罪判處毛某拘役五個(gè)月。目前毛某已全額退繳32772.60元至國家基金庫。

閔行區(qū)人民法院根據(jù)《中華人民共和國刑法》第二百六十六條、第六十七條第一款、第五十二條、第五十三條、第六十四條及《中華人民共和國刑事訴訟法》第十五條，第二百零一條第一款，以詐騙罪判處張某有期徒刑二年。目前張某已全額退繳215342.90元至國家基金庫。

2.涉案參保人處理情況。對毛某判決書中提及黃某懿冒用家屬黃某娣醫(yī)保卡，張某判決書中提及金某冒用家屬顧某醫(yī)保卡的違規(guī)購藥行為，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條，暫停出借人黃某娣、顧某醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月。

3.涉案執(zhí)業(yè)藥師處理情況。根據(jù)《關(guān)于本市試行開展醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保藥師違規(guī)行為記分管理的通知》第四條第一項(xiàng)、第三項(xiàng)，分別對該藥店執(zhí)業(yè)藥師胡某、時(shí)某記12分處理，暫停兩人醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算支付6個(gè)月。

4.涉案雙通道藥店處理情況。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條“不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛構(gòu)就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)”規(guī)定，擬以第四十條責(zé)令退回相關(guān)違規(guī)費(fèi)用，因兩位醫(yī)藥代表已全額退賠，根據(jù)一事不二罰，僅按規(guī)定行2.5倍行政處罰；暫停該藥店醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)1年，2024年2月1日市醫(yī)保事業(yè)管理中心暫停與該機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議關(guān)系。

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”。醫(yī)保部門將以“零容忍”的態(tài)度持續(xù)打擊欺詐騙保。在此鄭重告誡不法分子，切莫伸手，伸手必被捉！

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