目前，我國醫(yī)保領(lǐng)域正在經(jīng)歷一場深刻的監(jiān)管變革。從執(zhí)業(yè)藥師“掛證”整治到醫(yī)藥企業(yè)招采信用評級，從定點醫(yī)藥機構(gòu)分級管理到醫(yī)保支付資格記分制度，一套以信用評價為核心的醫(yī)保監(jiān)管體系逐步成型。一張“信用身份證”，讓醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)師藥師、醫(yī)藥企業(yè)和參保人的行為變得透明可追溯，編織起守護醫(yī)保基金的安全網(wǎng)。

截至2024年底，全國評定失信醫(yī)藥企業(yè)735家，追回醫(yī)保基金275億元，查實欺詐騙保機構(gòu)2008家，聯(lián)合公安機關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741人，這些數(shù)字背后，是一個系統(tǒng)性監(jiān)管工程的構(gòu)建歷程。

信用監(jiān)管進化之路：從局部試點到全國推廣、從單一環(huán)節(jié)到全鏈條覆蓋

我國醫(yī)保信用評價體系的構(gòu)建并非一蹴而就，而是經(jīng)歷了從局部試點到全國推廣、從單一環(huán)節(jié)到全鏈條覆蓋的漸進式發(fā)展過程。這一歷程背后既有醫(yī)保基金安全壓力的現(xiàn)實驅(qū)動，也蘊含著醫(yī)保治理現(xiàn)代化的內(nèi)在邏輯。

萌芽時期：2019年5月，國家醫(yī)保局啟動基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點、基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點和醫(yī)保智能監(jiān)控示范點（以下簡稱“兩試點一示范”），成為醫(yī)保信用體系建設(shè)的關(guān)鍵起點。通過在全國范圍內(nèi)選取代表性地區(qū)開展先行先試，為后續(xù)全國推廣積累經(jīng)驗，試點地區(qū)如上海、成都、紹興等紛紛探索具有地方特色的信用管理模式，如上海市實施的醫(yī)保基金監(jiān)管“五個一”工程（一個辦法、一支隊伍、一個機制、一個聯(lián)合執(zhí)法機制和一個信息系統(tǒng)），成都市推行的社保商保合署辦公等。

完善階段：2020年是醫(yī)保信用評價體系建設(shè)的重要分水嶺。這一年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》與《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》相繼出臺，明確提出將“建立信用管理制度”確立為推進醫(yī)保基金監(jiān)管的六大核心任務(wù)之一。同年9月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)藥價格和招采信用評價制度的指導(dǎo)意見》，首次在招采領(lǐng)域系統(tǒng)建立信用評價框架，針對醫(yī)藥企業(yè)商業(yè)賄賂、圍標串標等導(dǎo)致藥價虛高的失信行為構(gòu)建懲戒機制。

深化階段：2023年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》中進一步細化信用管理制度在分級分類管理、信用承諾、誠信自律、信用獎懲等環(huán)節(jié)的實施路徑。這一系列頂層設(shè)計為各地醫(yī)保信用體系建設(shè)提供了明確政策依據(jù)，推動醫(yī)保信用管理從地方試點走向全國統(tǒng)一框架。2024年7月，《廣東省醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》正式實施，將醫(yī)保定點機構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師藥師、參保人等全面納入醫(yī)保信用管理體系，并劃分為ABCDE五級信用等級，實施差異化監(jiān)管措施。這一地方實踐為國家層面信用體系建設(shè)提供了重要參考。

近期，國家醫(yī)保局又發(fā)布《關(guān)于進一步完善醫(yī)藥價格和招采信用評價制度的通知》，對醫(yī)藥價格和招采信用評價制度進行重大修訂，也標志著醫(yī)保信用體系建設(shè)進入深化階段。修訂重點包括：將原四檔信用等級（一般/中等/嚴重/特別嚴重）簡化為三檔（失信/嚴重失信/特別嚴重失信）；擴大失信事實來源，將審計報告、審計信息、審計移送處理書等納入案源信息；加大對向醫(yī)保工作人員行賄、集采圍標串標等行為的懲戒力度。這些調(diào)整反映了醫(yī)保信用評價制度在實踐中的動態(tài)優(yōu)化，通過更精準的分級和更嚴厲的懲戒提升監(jiān)管效能。

覆蓋四類主體，多層次的醫(yī)保信用評價體系已構(gòu)建

我國醫(yī)保信用評價體系經(jīng)過多年發(fā)展，已形成覆蓋醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)藥企業(yè)和參保人的多層次架構(gòu)。通過全方位、立體化的設(shè)計，以信用機制約束醫(yī)保基金使用全鏈條中的各類主體行為，助力構(gòu)建起“不敢失信、不能失信、不想失信”的治理格局。

第一類：醫(yī)藥機構(gòu)信用管理，分級監(jiān)管的基石

定點醫(yī)藥機構(gòu)作為醫(yī)保基金支出的主要渠道，其信用管理是整個體系的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。各地在國家醫(yī)保局的指導(dǎo)下，紛紛建立起分級評價與動態(tài)管理機制，實現(xiàn)對醫(yī)藥機構(gòu)的精準監(jiān)管。比如，廣東省于2024年7月1日正式實施《廣東省醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》，將定點機構(gòu)信用等級劃分為A（信用風險低）至E（信用風險高）五級，評價結(jié)果直接關(guān)聯(lián)監(jiān)管強度和基金預(yù)算分配。2025年5月30日，山東省發(fā)布《山東省定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保信用評價辦法》（征求意見稿），將定點醫(yī)藥機構(gòu)分為A+、A、B、C、D五個信用等級，不同信用等級對應(yīng)不同管理措施，與資金結(jié)算、審核稽核頻次掛鉤，A+享受一系列激勵措施，可降低檢查頻次，甚至免于現(xiàn)場檢查，D級將被列入重點監(jiān)管對象，加大監(jiān)督檢查頻次，并且暫停或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

北京市則對定點醫(yī)療機構(gòu)實施綜合評價和動態(tài)調(diào)整機制，依據(jù)量化評分結(jié)果決定機構(gòu)的定點資格存續(xù)。這些評價體系普遍涵蓋協(xié)議履行、基金使用合規(guī)性、患者滿意度、自律管理等多維指標，形成對機構(gòu)行為的全景畫像，既提升了監(jiān)管效率，又強化了機構(gòu)的自我約束動力。

第二類：醫(yī)務(wù)人員信用約束，從“掛證”整治到執(zhí)業(yè)全周期管理

執(zhí)業(yè)藥師和醫(yī)師是合理用藥的“守門人”，其信用狀況直接影響醫(yī)保基金安全和患者用藥安全。針對醫(yī)務(wù)人員特別是執(zhí)業(yè)藥師的信用監(jiān)管，已成為遏制醫(yī)保欺詐的重要防線。

5月28日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于對定點零售藥店藥師“掛證”等情況開展核查的公告》（下稱《公告》），核查共有9563名藥師被發(fā)現(xiàn)可能涉及違規(guī)“掛證”，至此掀起新一輪對“影子藥師”的專項檢查風暴，嚴打違規(guī)執(zhí)業(yè)行為。

在2024年，全國多地已經(jīng)開展執(zhí)業(yè)藥師“掛證”專項督查。比如廣東省藥監(jiān)局對10名“掛證”執(zhí)業(yè)藥師予以公示處理，撤銷其注冊證書，三年內(nèi)不予注冊，并將不良信息錄入全國系統(tǒng)。甘肅省平?jīng)鍪?/strong>采取明察暗訪方式，核對藥店花名冊、出勤記錄、社保繳費記錄等，重點查處“人證不符”行為。慶陽市在專項行動中檢查778家藥店，下發(fā)整改通知書92份，查處“掛證”行為線索1起，未憑處方銷售處方藥線索27起等。這些整治行動直擊行業(yè)積弊，對規(guī)范藥師執(zhí)業(yè)行為產(chǎn)生強力震懾。

另外，國家醫(yī)保局還發(fā)布了醫(yī)保支付資格管理制度，對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員實施動態(tài)記分。2024年9月，《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）正式發(fā)布，標志著全國統(tǒng)一的“駕照式記分”制度確立，將監(jiān)管“精準到人”，基金監(jiān)管威懾力大幅提升。醫(yī)保支付資格管理通過限制其醫(yī)保服務(wù)權(quán)限強化內(nèi)部合規(guī)，從而對相關(guān)人員的職業(yè)行為約束。

第三類：醫(yī)藥企業(yè)信用評價，重構(gòu)行業(yè)競爭規(guī)則

醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)的營銷行為是藥價虛高的重要根源。針對醫(yī)藥企業(yè)的信用評價制度，目的在于通過市場準入約束重構(gòu)行業(yè)競爭規(guī)則，擠壓價格水分，凈化市場環(huán)境。

2020年，國家醫(yī)保局建立針對醫(yī)藥購銷中的回扣、壟斷、虛開發(fā)票等失信行為建立四級信用評價體系。截至2024年底，全國評定失信企業(yè)735家，其中7家被列為“特別嚴重失信”，40家“嚴重失信”，76家“中等失信”，612家“一般失信”。這一制度創(chuàng)新性地將司法判決和行政處罰結(jié)果轉(zhuǎn)化為市場準入限制，使法律懲戒與市場懲戒形成合力。

2025年，國家醫(yī)保局通過制度修訂進一步強化懲戒力度。將四檔評級簡化為三檔，降低“特別嚴重失信”的涉案金額門檻；對向醫(yī)保工作人員行賄、集采中圍標串標的企業(yè)一律頂格處置；要求對“特別嚴重失信”企業(yè)實施跨省聯(lián)動懲戒，中止其涉案產(chǎn)品在全國的掛網(wǎng)資格。修訂還完善了信用修復(fù)機制，明確企業(yè)需通過“主動降價剔除虛高空間”等實質(zhì)性措施糾正失信行為，不再接受慈善捐贈等象征性修復(fù)方式。這些調(diào)整凸顯了信用評價制度的核心目標——擠壓藥價水分，引導(dǎo)企業(yè)從“帶金銷售”轉(zhuǎn)向“質(zhì)量價格競爭”。

第四類：參保人信用管理，剛?cè)岵Ｃ裆?/strong>

參保人作為醫(yī)保基金的受益者，其行為規(guī)范同樣影響基金安全。對參保人的信用管理，各地正從單純的硬約束逐步向教育引導(dǎo)轉(zhuǎn)變。比如，廣東省醫(yī)保信用管理辦法明確將參保人納入信用管理范疇，實踐中，重復(fù)參保、重復(fù)報銷、醫(yī)保卡套現(xiàn)等成為參保人主要失信行為。2024年1月，湖北監(jiān)利市與湖南岳陽通過跨區(qū)域協(xié)作機制，對28名兩地重復(fù)參保、重復(fù)享受待遇的參保人實施資格暫停。這種跨區(qū)域、跨部門的聯(lián)合懲戒機制，有效解決了因信息割裂導(dǎo)致的監(jiān)管盲區(qū)。

值得關(guān)注的是，參保人信用管理正在向教育引導(dǎo)延伸。南昌市每年開展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動，通過解讀法規(guī)、案例警示提升參保人合規(guī)意識。監(jiān)利市建立信用修復(fù)機制，允許通過主動整改、承諾守信等方式修復(fù)信用，2024年為653名困難企業(yè)職工欠費、21人意外傷害轉(zhuǎn)疾病及14家定點零售藥店、33家定點醫(yī)療機構(gòu)，通過主動整改、個人承諾等信用修復(fù)措施，上傳信用監(jiān)管平臺系統(tǒng)，及時為其修復(fù)醫(yī)保信用并給付其醫(yī)保政策待遇。這種剛?cè)岵墓芾矸绞剑染S護了制度嚴肅性，又體現(xiàn)了醫(yī)保的民生保障本質(zhì)。

盡管醫(yī)保信用評價體系建設(shè)取得顯著成效，但目前仍存在一些挑戰(zhàn)。一是評價標準碎片化問題突出。由于缺乏全國統(tǒng)一的評價指標和權(quán)重設(shè)計，各地信用評級規(guī)則差異較大，導(dǎo)致評價結(jié)果跨區(qū)域可比性差，也影響懲戒措施的有效落地。不過，在醫(yī)藥招采領(lǐng)域，得益于新規(guī)發(fā)布，使評價標準進一步優(yōu)化，統(tǒng)一了全國評價尺度。

二是信息壁壘仍存。醫(yī)保信用評價的精準性高度依賴數(shù)據(jù)完整性，但當前醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥數(shù)據(jù)系統(tǒng)間的信息壁壘仍存，制約了監(jiān)管效能。比如，部分地區(qū)特別是欠發(fā)達省份的醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)、藥店管理系統(tǒng)與醫(yī)保平臺無法有效對接，導(dǎo)致智能監(jiān)控功能難以發(fā)揮。

三是區(qū)域監(jiān)管能力失衡。一方面，系統(tǒng)建設(shè)能力區(qū)域發(fā)展不平衡，東部發(fā)達省份普遍建立了較完善的智能監(jiān)控和信用評價體系，而中西部欠發(fā)達地區(qū)受限于資金和技術(shù)，系統(tǒng)建設(shè)滯后。另一方面，專業(yè)人才缺乏，醫(yī)保信用評價涉及醫(yī)學、藥學、法律、信息技術(shù)等多領(lǐng)域知識，復(fù)合型人才嚴重不足，另外，第三方評估機制尚未成熟，專業(yè)性也有待加強。

結(jié)語：醫(yī)藥信用評價體系五年探索，已從單一監(jiān)管工具發(fā)展為系統(tǒng)治理工程。醫(yī)保信用評價體系不僅改變了傳統(tǒng)的監(jiān)管方式，更重塑了醫(yī)藥行業(yè)的競爭規(guī)則和激勵機制。從回扣銷售到質(zhì)量競爭，從被動監(jiān)管到主動合規(guī)，這一制度正推動我國醫(yī)保治理體系向法治化、精細化、智能化方向邁進。

“以前選藥店靠感覺，現(xiàn)在看信用等級更放心。”這句樸實的評價，恰是醫(yī)保信用體系價值的生動注腳——當“信用有價”成為行業(yè)共識，“看病錢”的安全網(wǎng)才真正牢不可破。

來源 | 中國醫(yī)療保險 鯨魚

編輯 | 徐冰冰 劉新雨

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