近幾年，國家醫(yī)保部門出臺(tái)了一系列醫(yī)保新政策，中央軍委也印發(fā)了《軍人及軍隊(duì)相關(guān)人員醫(yī)療待遇保障暫行規(guī)定》。在此背景下，軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦作為落實(shí)持社保卡軍隊(duì)相關(guān)人員醫(yī)保待遇政策解讀的部門，職能發(fā)生了量和質(zhì)的改變。這也對(duì)醫(yī)保人員的崗位能力提出了新的要求。作為連接患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的“樞紐”，中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心醫(yī)保辦以創(chuàng)新思維突破傳統(tǒng)管理邊界，通過人才隊(duì)伍建設(shè)謀求醫(yī)保管理新突破、探索醫(yī)保管理新路徑。

職能向多樣化發(fā)展

隨著《軍人及軍隊(duì)相關(guān)人員醫(yī)療待遇保障暫行規(guī)定》的落地實(shí)施，中心醫(yī)保辦主動(dòng)融入醫(yī)保改革與軍隊(duì)醫(yī)療改革“雙軌并行”的新格局，通過建立“政策解讀—執(zhí)行落地—效果反饋”全鏈條管理機(jī)制，確保國家醫(yī)保政策與軍隊(duì)醫(yī)療保障待遇無縫銜接。

在此過程中，醫(yī)保辦的職責(zé)實(shí)現(xiàn)從“單一執(zhí)行”向“多元服務(wù)”的跨越式轉(zhuǎn)變。醫(yī)保辦既做好政策落地“執(zhí)行者”，也擔(dān)當(dāng)基金監(jiān)管“守護(hù)者”，更成為官兵家屬“貼心人”。特別是在按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付方式改革、醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管等關(guān)鍵領(lǐng)域，醫(yī)保辦以制度創(chuàng)新為牽引，每年定期組織中心層面的醫(yī)保政策解讀和專項(xiàng)培訓(xùn)，以及針對(duì)臨床科室重點(diǎn)關(guān)注問題的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)培訓(xùn)。同時(shí)，醫(yī)保辦鼓勵(lì)工作人員參與各類學(xué)術(shù)活動(dòng)，學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)政策，了解醫(yī)保發(fā)展新動(dòng)向，共同推動(dòng)醫(yī)療行為規(guī)范化、診療服務(wù)精準(zhǔn)化，為中心高質(zhì)量發(fā)展注入動(dòng)能。

打造復(fù)合型人才矩陣

面對(duì)醫(yī)保管理專業(yè)化、精細(xì)化、信息化的要求，中心醫(yī)保辦以“人才強(qiáng)基”戰(zhàn)略為抓手，打造多學(xué)科融合、全流程覆蓋的復(fù)合型人才矩陣。一方面，優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)，從無學(xué)歷門檻到匯聚醫(yī)療、護(hù)理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、信息管理等多領(lǐng)域?qū)I(yè)人才，形成專業(yè)互補(bǔ)、能力互促的團(tuán)隊(duì)生態(tài)。比如，在DRG支付方式改革中，復(fù)合型人才發(fā)揮了重要的作用。醫(yī)保辦人員及時(shí)與臨床人員溝通、解讀支付政策，普及病案首頁填寫規(guī)范，講解DRG支付基礎(chǔ)數(shù)據(jù)要素規(guī)范。另一方面，創(chuàng)新崗位管理機(jī)制，通過人崗匹配、A/B崗互補(bǔ)、全員輪崗模式，讓每位員工既在專業(yè)領(lǐng)域精耕細(xì)作，又在一線與參保人員面對(duì)面溝通，準(zhǔn)確把握參保人員實(shí)際需求，錘煉換位思考的服務(wù)意識(shí)。醫(yī)保辦還以此進(jìn)一步完善規(guī)章制度，規(guī)范服務(wù)流程，提升信息化管理水平。

為提升參保人員體驗(yàn)，中心醫(yī)保辦建立“需求采集—問題研判—流程優(yōu)化”閉環(huán)服務(wù)模式，針對(duì)“超說明書用藥報(bào)銷”“集采藥品使用”等高頻問題，開展靶向式政策宣講，讓醫(yī)保惠民政策真正看得見、摸得著。比如，定期開展參保人員小講座，解讀醫(yī)保政策，解答常見問題；在中心服務(wù)號(hào)開設(shè)醫(yī)保政策專欄，上傳有關(guān)醫(yī)保報(bào)銷、異地就醫(yī)報(bào)銷和醫(yī)保個(gè)人賬戶等9類48項(xiàng)服務(wù)的內(nèi)容，內(nèi)容圖文并茂，方便參保人員隨時(shí)查詢。

用好信息化工具

醫(yī)保管理信息化作為醫(yī)療保障體系現(xiàn)代化建設(shè)的重要組成部分，意味著一般業(yè)務(wù)流程的電子化和自動(dòng)化，以及規(guī)則的可視化和數(shù)據(jù)化。醫(yī)保辦結(jié)合中心實(shí)際，將醫(yī)保基金智能監(jiān)管規(guī)則庫、知識(shí)庫嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，促進(jìn)診療行為依法依規(guī)、物價(jià)收費(fèi)行為合理合規(guī)。同時(shí)，信息系統(tǒng)自動(dòng)審核參保信息和費(fèi)用明細(xì)，大大縮短了業(yè)務(wù)辦理時(shí)間，提高了工作效率。為讓醫(yī)保管理人員有更多時(shí)間和精力，醫(yī)保辦整合醫(yī)保、醫(yī)療等多方面的數(shù)據(jù)資源，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和挖掘，了解醫(yī)療服務(wù)的需求和供給情況，為醫(yī)保部門制定和調(diào)整政策提供科學(xué)建議，并做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)隱患，及時(shí)采取措施進(jìn)行防范和控制，確保醫(yī)保基金安全運(yùn)行。

在醫(yī)保管理信息化方面，中心給予大力支持，引進(jìn)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)、DRG管理系統(tǒng)、病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)等，自主研發(fā)異地門診慢特病系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)不同病種藥品處方自動(dòng)分方，削弱了人工分方的不確定性，提高了工作質(zhì)效。中心在掛號(hào)、就診、預(yù)約、檢查、取藥、出院結(jié)算等環(huán)節(jié)進(jìn)行短信提醒，并推進(jìn)醫(yī)保移動(dòng)支付“掌上辦”，將線下掛號(hào)繳費(fèi)環(huán)節(jié)搬至線上，讓參保人員不僅可以“自己辦”，還可以“親情辦”。中心還落實(shí)國談藥品“雙通道”政策，開展藥品追溯碼全量采集上傳，確保參保人員用藥質(zhì)量和安全。

醫(yī)保管理人才隊(duì)伍建設(shè)是所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)前關(guān)注的重點(diǎn)。發(fā)展醫(yī)保的新質(zhì)生產(chǎn)力，人才是關(guān)鍵。未來，中心醫(yī)保辦將持續(xù)加強(qiáng)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，暢通人才晉升渠道，通過專業(yè)培訓(xùn)、實(shí)踐教學(xué)、科研自主創(chuàng)新等模式，加強(qiáng)跨專業(yè)人才培養(yǎng)，打造一支政治素養(yǎng)高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、服務(wù)意識(shí)好、信息化水平高的醫(yī)保管理隊(duì)伍，為醫(yī)保政策的制定、醫(yī)保基金管理提供全面專業(yè)的支持，為醫(yī)保管理提供新思路、新方法，為患者提供更加便捷、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)。

文：中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心醫(yī)保辦主任 常海英

編輯：張漠 李詩堯

校對(duì)：楊真宇

審核：管仲瑤 徐秉楠