實現高質量發展是中國式現代化的本質要求，是全面建設社會主義現代化國家的首要任務。醫療保障是國家治理體系的重要組成部分，實現醫療保障的高質量發展也是推進中國式現代化的重要任務。醫療保障高質量發展的關鍵是提高醫保的保障效能，為人民群眾提供更多更好更優的服務，提高人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

2024年醫療保障事業發展統計公報突出體現了醫保保障效能的提升。本文擬從中選擇三個方面來從數據的角度分析醫保保障效能的提升。

第一，醫保目錄調整與擴容，更多好藥、新藥進入醫保，擴展了醫保的保障廣度。醫療保障的待遇保障有兩個維度：一是保障的廣度，即納入到醫保覆蓋范圍的醫療服務及藥品，其中藥品是主要的部分，即醫保的藥品目錄，它直接決定了哪些藥品可以報銷、哪些不能報銷。二是保障的深度或程度，即報銷的比例。社會上通常關注的更多的是保障的深度，以報銷比例來衡量保障水平是一個通常的做法。但實際上，保障廣度也非常重要，在某些情況下甚至更為重要。

國家醫保局成立以來將醫保藥品目錄的動態調整放在重要位置，建立了醫保藥品目錄動態調整的機制，每年都會根據實際情況進行調整。雖然調整的原則是有進有出，但從數據來看，醫保藥品目錄所包含的藥品是持續擴大的。動態調整出去的藥品占少數，主要是臨床效果差、性價比不高以及有更好的替代品的一些藥品。截止到2024年，醫保藥品目錄中覆蓋了3159種藥品，其中西藥1765種，中成藥1394種；總體上看，2018年以來醫保藥品目錄累計調增835種藥品。

醫保藥品目錄的擴容除了數量上的增加外，很重要的是“質量”的提升，創新藥正在以前所未有的速度和規模進入到醫保目錄中。國家醫保局建立了獨家藥品談判準入的機制，加快了創新藥進入醫保目錄的速度，五年內新上市藥品在當年醫保目錄新增品種中占比從2019年的32%提高至2024年的98%。2024年新納入醫保目錄的91個藥品中，有33個實現了“當年獲批、當年納入”。新藥從獲批上市到進入醫保目錄從原來的5年左右降到1年左右，約80%的創新藥可以在上市2年內納入醫保目錄。從規模上看，從2018年到2024年醫保談判的新增藥品協議期內銷售額超過5400億元，其中醫保基金支出超過3700億元。

第二，藥品和耗材的集中帶量采購降低患者購藥負擔，推動醫藥產業高質量發展。除了在專利期的創新藥外，市場上大量存有的是仿制藥。仿制藥是維系基本藥物安全、滿足人民群眾日常用藥所需的基石。相比于創新藥，仿制藥可以通過大規模標準化工業化實現低成本量產。但是，在過去很長一段時間我國藥品價格虛高，大量仿制藥在過了專利期后仍然維持較高的價格，其原因一是在銷售端的帶金銷售等扭曲性行為導致價格高企，二是仿制藥行業仍然存在散亂小差等現象，企業規模小、行業集中度不高。國家醫保局成立后積極開展了帶量采購，在通過防止藥品一致性評價的基礎上，在保證藥品質量和安全的前提下，通過保證銷售量的方式來換取藥品價格的降低。

自2018年以來已累計開展10批國家組織藥品的集中帶量采購，納入435種藥品；累計開展5批國家組織的高值醫用耗材集采集中帶量采購，覆蓋心內科、骨科、眼科等領域7大類高值醫用耗材。2024年開展了第十批國家組織藥品集采，涉及62種品種；開展第五批國家組織高值醫用耗材集采集采，涉及外周血管支架、人工耳蝸2個品種。再加上各個省以及省際聯盟的集采，多數通過一致性評價的藥品已經逐步納入到集采中，為實現應采盡采的目標打下了良好的基礎。

藥品和耗材的集中帶量采購產生了兩個效應：一方面降低了人民群眾的購藥負擔，提高了醫保基金的保障效能，一些藥品在集采后價格下降幅度很大，有的藥品價格能夠下降一半以上；另一方面，則促使仿制藥行業實現高質量發展，行業集中度在提高，同時企業投入到創新的資金大幅增加。

第三，異地就醫直接結算服務持續優化。異地就醫直接結算工作是適應我國人口大規模流動常態化的重大舉措，是便利人民群眾獲得醫療保障的重大舉措。我國人口的大規模的流動，一是農民工群體，他們從農村來到城市，從一個城市到另一個城市，他們在老家參加了醫保，流動到新的地方后，有就醫的需求。二是異地退休和異地居住的老年人，他們有的是在一個地方工作、到另一個地方退休，有的是隨子女遷移到城市，特別是隨子女遷移的老年人越來越多。他們在居住地的就醫需求和保障可以通過異地就醫直接結算服務來實現。三是近年來興起和不斷發展的異地養老、旅居等群體，比如北京的老年人到周邊河北等地的養老機構、養老公寓等居住。再有一些重癥、疑難雜癥等需要到異地就醫的人群，他們也需要直接結算系統的支持。通過直接結算系統既可以免除墊資壓力，又可以免除來回報銷的成本。

我國自2016年即開始推進住院費用的跨省異地就醫直接結算工作；2022年又開始門診的跨省異地就醫結算工作。2024年全國普通門急診、門診慢特病以及住院異地就醫就診人次3.97億次，直接結算費用7867.74億元，極大減輕了參保人的就醫負擔。

習近平總書記在2025年新年賀詞中談到民生保障時專門提到了異地就醫直接結算，指出“直接結算范圍擴大方便了異地就醫”。在諸多民生保障大事實事中，專門提到異地就醫直接結算，這既是對這項具體工作的高度認可，也是對醫療保障事業高質量發展的肯定。

作者 | 王震 中國社會科學院大學教授、博士生導師、中國社會科學院經濟研究所研究員

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 崔秀娟 劉新雨

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