氣道梗阻可迅速發展為“無法插管、無法氧合”（CICO）狀態。緊急頸前入路（eFONA）可能是唯一的救命選擇，但在臨床實踐中幾乎從未實施過，在培訓中也很少演練。幸運的是，這種情況在兒科人群中極為罕見，因為這類情況對臨床醫生而言是壓力最大、時間最緊迫的緊急情況之一，且往往與不良結局密切相關。

2025年7月7日，來自冰島蘭茨皮塔利大學醫院麻醉和重癥監護室的一則病例報道刊發在Eur J Anaesthesiol，報道了一例4歲兒童異物氣道梗阻在心肺復蘇（CPR）過程中實施eFONA的病例。

病例

患兒，4歲，體重16kg，既往健康。從街上撿起一個小物件，這是該年齡段兒童常見且正常的行為。幾分鐘后，孩子突然不適并出現窒息跡象。反復嘗試海姆立克急救法均未成功。隨后呼叫救護車，當救護車到達時，孩子已發生心臟驟停。立即開始心肺復蘇，并插入骨內針頭。嘗試用直接喉鏡取出異物并插管，但均未成功。孩子在持續心肺復蘇和球囊面罩通氣（BVM）下被送往醫院，急救人員認為在此過程中能在一定程度上為孩子通氣。在抵達急診科前，孩子已接受至少4劑0.2mg骨內注射腎上腺素，心肺復蘇持續時間超過20min。

臨床發現與診斷評估

救護車抵達時，孩子正在接受持續心臟按壓。急診科的接收團隊提前幾分鐘得到通知，因此在孩子到達后短短幾秒鐘內就得以用視頻喉鏡檢查喉部。杓狀軟骨清晰可見，但本該是聲帶和通往氣管開口的位置，卻有一個黑色發亮的大物件完全阻塞了氣道。該異物表面光滑，嵌在聲帶正上方的黏膜中。嘗試用馬吉爾鉗取出異物，但由于異物嵌入較深，且喉入口周圍有水腫，根本無法觸及異物邊緣將其取出。嘗試用球囊面罩通氣一次，但未觀察到有效的通氣。

患者抵達急診科后不到一分鐘，即宣布出現“無法插管、無法氧合”情況，并決定實施eFONA。

治療干預

該院采用的標準eFONA方法是手術刀-探條-導管法，本例也選用了該方法。右手持手術刀，左手拇指和食指定位并固定氣管。由于兒童解剖結構細小，且情況緊急，沒有額外時間去探尋氣管更詳細的解剖結構。在氣管前正中線做一個1.5cm的垂直切口，一步直接切開氣管前壁，然后將手術刀旋轉90度以保持切口開放。此時，團隊一名成員告知，氣道急救車中沒有足夠小的探條可供氣管導管套入，只有管心針。因此，在取出手術刀的同時，用左手食指指尖固定位置并保持切口開放。之前已準備好一根4.0號帶套囊的氣管導管用于經口氣道，沒有時間去尋找和準備更小的導管。通過旋轉動作成功插入導管，短暫暫停的胸外按壓隨即繼續。通過呼氣末二氧化碳監測和雙側肺部聽診確認氣管導管位置正確。在持續胸外按壓、額外注射0.2mg骨內腎上腺素以及100%氧氣通氣的情況下，抵達醫院后5分鐘內實現自主循環恢復（ROSC）。

結局

自主循環恢復后，患者仍嚴重低血壓，需要反復注射腎上腺素，最終轉為持續腎上腺素輸注。此外還建立了靜脈通路和動脈導管。血氧飽和度迅速達到100%，通氣無困難。自主循環恢復后的第一次血氣分析顯示：pH值6.52，PaCO257mmHg，PaO2大于400 mmHg，HCO3-4mmol/L，乳酸24mmol/L，葡萄糖18mmol/L。

隨訪

初步穩定后，患者被送往手術室進行永久性氣管切開術和異物取出術。隨著循環進一步穩定，持續靜脈輸注的腎上腺素改為去甲腎上腺素。術中取出的異物是一顆大型金屬釘，來自帶釘的冬季卡車輪胎（圖1）。該物體像螺釘一樣嵌在聲帶之間的喉部，螺紋部分進入氣管。

術后患者被轉入重癥監護室，進一步穩定病情并進行心臟驟停后的體溫調控。

很快發現，患者的腦缺血損傷過于嚴重，無法存活，并出現腦疝。孩子被宣告死亡，經父母同意，隨后同意捐獻器官。

圖1 氣道內異物為螺釘

麻案精析的評述

幼兒往往通過把接觸到的所有東西放進嘴里來探索世界，因此異物吸入的發生頻率之高也就不足為奇了。大多數病例結局良好，異物吸入導致的嚴重并發癥較為罕見。根據美國的統計數據，0至5歲年齡組因異物吸入導致嚴重并發癥或窒息的發生率約為0.43/10萬。

大多數吸入的異物與食物相關，且通常小到足以進入支氣管樹。在一項超過1000名兒童的病例系列研究中，約80%的兒童將異物吸入支氣管。其中約13%的兒童吸入后異物位于氣管，3%的兒童異物位于喉部，導致嚴重或完全的氣道梗阻。

當氣道梗阻無法解除時，可迅速發展為“無法插管、無法氧合”狀態。幸運的是，這種情況在健康兒童中罕見。這類情況對臨床醫生而言是壓力最大、時間最緊迫的緊急情況之一，且往往與不良結局密切相關。eFONA可能是唯一的救命選擇，但兒童eFONA面臨著成人患者中罕見的多種挑戰。由于兒童解剖結構細小，更難識別不同的結構和標志，因此可能無法確定環甲膜的位置。此外，臨床醫生在兒童eFONA方面的經驗和培訓往往非常有限。

2022年美國麻醉醫師協會（ASA）困難氣道實踐指南建議，在兒童CICO情況下，可實施外科氣管切開術（若有受過培訓的醫生）或經皮環甲膜切開術。這兩種方法都有顯著的并發癥風險。經皮環甲膜切開術可能導致后壁穿孔（伴氣管壓迫），而外科氣管切開術可能導致氣管和喉軟骨的永久性損傷。

不同的指南推薦外科或經皮方法作為兒科人群的首選方法，但根據2022年ASA指南，對于8歲以下兒童，在實施eFONA作為救命措施時，首選外科氣管切開術。

在成人中，推薦的eFONA外科方法是手術刀-探條-氣管切開術（SBT），可能的話，環甲膜是首選部位。但由于兒科患者的解剖結構有所不同，關于應使用哪種eFONA方法一直存在爭議。最近一項研究在兒科動物模型中比較了兩種不同的外科eFONA方法，即SBT法和“快速序列氣管切開術”（RST），后者在插入探條前將氣管向前移位。結果顯示SBT法稍快且氣管損傷更少。因此，許多指南推薦手術刀-探條法作為兒科和成人患者的主要eFONA方法。

兒科eFONA很少需要或實施。然而，這種潛在的救命手術風險和并發癥較高，參與的臨床醫生應始終遵守既定指南，并在術后確保全面的記錄。

經驗教訓

-肌肉記憶和培訓的重要性：在極度緊張的情況下，當其他一切都陷入停滯時，肌肉記憶是最可靠的。

-敢于發聲的重要性：通過描述喉鏡檢查過程中出現的問題，整個團隊能確切了解情況的發展。一名團隊成員大聲提出“氣管切開術？”，這使得這個艱難的決定成為團隊的共同決定，而不僅僅是氣道醫生的個人決定。

-永不放棄。即使在糟糕的情況下也可能有好的結果。雖然我們未能挽救這個孩子的生命，但這個孩子和他的父母通過器官捐獻的禮物拯救了其他孩子。

原始文獻：

Asgeirsdottir S, Karlsson EK, Sigurdsson T. 'The trachea heals but the hypoxia does not' an emergency front-of-neck access in a 4-year-old with foreign body airway obstruction. Eur J Anaesthesiol. 2025. doi: 10.1097/EJA.0000000000002230.