“現(xiàn)在看病就像逛超市，刷醫(yī)保卡直接拿走，連自付的零頭都省了！” 浙江瑞安患糖尿病的王阿婆感慨道。

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)慢病發(fā)病率不斷增高、慢病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。隨著人口老齡化、居民生產(chǎn)生活方式的不斷變化，我國(guó)心腦血管疾病、癌癥等慢性病發(fā)病率總體呈上升趨勢(shì)，慢性病死亡人數(shù)占居民總死亡的比例超過(guò)80%?；颊呋鶖?shù)不斷擴(kuò)大，也讓無(wú)數(shù)家庭被藥費(fèi)壓得喘不過(guò)氣。

“雖然大夫說(shuō)得每天吃藥，但那樣花銷(xiāo)真不小，我干脆難受的時(shí)候再買(mǎi)點(diǎn)藥吃，沒(méi)想到后來(lái)這血壓真是壓不住了?！闭f(shuō)起自己曾經(jīng)的用藥經(jīng)歷，云南省劍川縣高血壓患者吳女士還有點(diǎn)后怕。像吳女士一樣，許多慢病患者需要長(zhǎng)期用藥。醫(yī)保改革正用“國(guó)家力度”改寫(xiě)慢病患者“備案難、報(bào)銷(xiāo)慢、用藥貴”這一現(xiàn)狀。

深化門(mén)診保障改革，降低門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)

門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制全面落地，減輕患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。自2021年國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》實(shí)施后，全國(guó)職工醫(yī)保普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，并向退休人員傾斜。截至2023年底，全國(guó)1.8億“兩病”患者受益，累計(jì)減輕負(fù)擔(dān)799億元。2024年進(jìn)一步將冠心病、腦血管病后遺癥等納入地方門(mén)診保障范圍。

地方省市在政策基礎(chǔ)上提高了報(bào)銷(xiāo)比例。福州市職工醫(yī)保參保人通過(guò)門(mén)診慢特病登記后，高血壓門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例從普通門(mén)診的88%提升至90%，惡性腫瘤放化療報(bào)銷(xiāo)比例從78% 提升至85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)顯著降低。北京城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！皟刹　被颊咴谝患?jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)55%，年度限額5000元。

優(yōu)化用藥保障，提升藥品可及性

動(dòng)態(tài)調(diào)整藥品目錄與價(jià)格談判使得質(zhì)優(yōu)價(jià)廉藥物進(jìn)入慢病患者視野。2024年國(guó)家醫(yī)保目錄新增91種藥品，其中糖尿病等慢性病用藥15種，目錄內(nèi)藥品總數(shù)達(dá)3159種。

國(guó)家組織藥品集采覆蓋高血壓、糖尿病等領(lǐng)域，通過(guò)集中帶量采購(gòu)大幅降低藥品價(jià)格，顯著減輕長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)。以高血壓常用藥氨氯地平為例，集采后價(jià)格從平均每片約5元降至0.15元左右，按每日一片計(jì)算，年用藥成本從約1825元降至百元。更關(guān)鍵的是，真實(shí)世界研究表明，集采中選的氨氯地平與原研藥在降壓效果、安全性及耐受性等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，療效有充分保障。這意味著患者無(wú)需為高價(jià)藥發(fā)愁，能以更低成本獲取同等質(zhì)量的藥品，有效提升用藥依從性，讓高血壓等慢性病的長(zhǎng)期規(guī)范治療更有保障，切實(shí)增強(qiáng)了患者的獲得感與幸福感。

在藥品保供應(yīng)基礎(chǔ)上，通過(guò)規(guī)范長(zhǎng)期處方使用，打通慢性病患者購(gòu)藥渠道。2021年《長(zhǎng)期處方管理規(guī)范（試行）》明確，慢性病患者可開(kāi)具最長(zhǎng)12周的藥量，并優(yōu)先選擇集采和醫(yī)保目錄藥品。呼和浩特、北京等地通過(guò)“極簡(jiǎn)取藥”“送藥上門(mén)”等服務(wù)，減少患者往返醫(yī)院頻次。

此外，2025年起全面實(shí)施藥品追溯碼監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)藥品生產(chǎn)、流通、使用全流程可追溯，確保用藥安全。

推進(jìn)就醫(yī)便利化，改善患者體驗(yàn)

為解決流動(dòng)慢病人口的就醫(yī)難題，國(guó)家醫(yī)保局不斷擴(kuò)大慢性病門(mén)診跨省結(jié)算的病種種類(lèi)。2021年國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)高血壓、糖尿病等5種門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算試點(diǎn)，截至2024年8月，覆蓋了全國(guó)6.9萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，累計(jì)減少患者墊付90.78億元。2024年9月政策升級(jí)，將慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等5種疾病納入跨省結(jié)算范圍，實(shí)現(xiàn)10種病種全覆蓋，并統(tǒng)一病種互認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算流程。

隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)成了一些患者的首選。部分城市將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與醫(yī)保支付深度融合。例如，杭州、江門(mén)等地開(kāi)通互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診醫(yī)保結(jié)算，慢性病患者可線上續(xù)方、醫(yī)保支付，并享受藥品配送上門(mén)服務(wù)。例如，杭州市拱墅區(qū)2024年通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”為1.4萬(wàn)人次提供服務(wù)，節(jié)約就診時(shí)間1.7萬(wàn)小時(shí)。

此外，建立定點(diǎn)醫(yī)院與藥店協(xié)同的“雙通道”供藥機(jī)制，無(wú)法院內(nèi)供應(yīng)時(shí)通過(guò)外配渠道補(bǔ)足。部分地區(qū)將雙通道藥品納入省內(nèi)異地直接結(jié)算，參保人無(wú)需額外備案即可在就醫(yī)地購(gòu)藥并享受參保地報(bào)銷(xiāo)政策。例如，湖北患者在省內(nèi)任意雙通道定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)藥，直接按“就醫(yī)地目錄、參保地政策”結(jié)算，年度自費(fèi)超2萬(wàn)元還可觸發(fā)大病二次報(bào)銷(xiāo)。

創(chuàng)新支付方式，優(yōu)化醫(yī)療資源配置

全國(guó)范圍內(nèi)推行的疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)改革，正重塑醫(yī)療資源配置邏輯。這一以“分組打包付費(fèi)”為核心的機(jī)制，通過(guò)科學(xué)劃分疾病診斷組，將醫(yī)療費(fèi)用控制與質(zhì)量監(jiān)管相結(jié)合。針對(duì)長(zhǎng)期住院患者可能出現(xiàn)的推諉問(wèn)題，當(dāng)?shù)貏?chuàng)新性設(shè)置調(diào)節(jié)金制度，既保障重癥患者救治，又避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)因控費(fèi)產(chǎn)生的診療回避。

門(mén)診慢特病支付機(jī)制同步迎來(lái)突破，多地探索“病種+費(fèi)用”雙重保障模式。福州市將惡性腫瘤放化療等重大慢病的門(mén)診費(fèi)用納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍，與住院費(fèi)用共享12萬(wàn)元年度限額且不設(shè)起付線，打破了門(mén)診與住院保障的分割狀態(tài)，讓長(zhǎng)期門(mén)診治療的患者享受與住院同等的高比例報(bào)銷(xiāo)待遇。

強(qiáng)化政策協(xié)同，保障特殊群體

在個(gè)人賬戶(hù)使用機(jī)制上，跨省共濟(jì)功能逐步落地。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)不再局限于個(gè)人使用，可用于支付配偶、父母、子女的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，且支持跨省共濟(jì)。例如，宜昌市率先實(shí)現(xiàn)省內(nèi)統(tǒng)籌區(qū)近親屬綁定，參保人通過(guò)“醫(yī)保錢(qián)包”即可在跨省就醫(yī)時(shí)實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶(hù)家庭共享，解決了異地就醫(yī)的資金結(jié)算痛點(diǎn)。

對(duì)困難群體的傾斜政策彰顯制度溫度。針對(duì)連續(xù)參保滿(mǎn)4年的居民醫(yī)保參保人，大病保險(xiǎn)最高支付限額每連續(xù)參保1年提高不低于1000元，累計(jì)增幅可達(dá)原封頂線的20%。特困人員、低保對(duì)象等特殊群體更享受“100%報(bào)銷(xiāo)+不設(shè)封頂線”的特殊保障，如梅河口市對(duì)腎病透析、惡性腫瘤等27種重大疾病，在市域內(nèi)實(shí)現(xiàn)全額報(bào)銷(xiāo)，從制度層面筑牢民生底線。

慢病醫(yī)?！叭〗?jīng)路”：從堵點(diǎn)破解到數(shù)智賦能的全周期守護(hù)

“一天我都沒(méi)能拿上藥?！蹦陈』颊邉⑴吭诨ヂ?lián)網(wǎng)平臺(tái)留言說(shuō)道。筆者了解發(fā)現(xiàn)，是因?yàn)樵摰蒯t(yī)院藥品目錄沒(méi)有該患者所需藥物，無(wú)法開(kāi)具電子處方。在政策加持、數(shù)智賦能醫(yī)保背景下，慢病患者醫(yī)保管理政策舉措優(yōu)化是一條漫漫“取經(jīng)路”。

盡管制度框架已經(jīng)確立，政策成效初步顯現(xiàn)，仍有一些問(wèn)題需要關(guān)注：例如，在全國(guó)范圍上，門(mén)診慢特病病種從五種增加至十種，但各地病種數(shù)不一，如云南省慢病病種達(dá)53種，廣西省門(mén)診慢特病病種為38種，這種碎片化導(dǎo)致異地患者難以適應(yīng)；從實(shí)踐來(lái)看，不同地區(qū)的報(bào)銷(xiāo)比例、起付線、病種目錄差異顯著，政策割裂導(dǎo)致患者跨區(qū)域就醫(yī)時(shí)面臨待遇落差；備案環(huán)節(jié)則存在材料復(fù)雜、認(rèn)定周期長(zhǎng)的問(wèn)題，部分患者需往返醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次才能完成手續(xù)；異地就醫(yī)結(jié)算雖已覆蓋 10 種慢病，但仍有地區(qū)因系統(tǒng)對(duì)接不暢導(dǎo)致墊付壓力大，如湖南劉女士此前需定期回湖北報(bào)銷(xiāo)藥費(fèi)等。

筆者在實(shí)地調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)資格受限，某地市級(jí)城市僅有1家定點(diǎn)慢病藥店，為慢病患者就醫(yī)增添困難，更加劇了醫(yī)療資源擠兌。

隨著政策協(xié)同深化與技術(shù)應(yīng)用的持續(xù)突破，這些堵點(diǎn)正被逐一破解：當(dāng)門(mén)診慢特病目錄通過(guò)國(guó)家平臺(tái)實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)統(tǒng)一管理，如甘肅試點(diǎn)“63+N”病種分類(lèi)機(jī)制；當(dāng)區(qū)塊鏈技術(shù)解決異地結(jié)算數(shù)據(jù)孤島問(wèn)題，鄂湘“免備案”機(jī)制覆蓋90%毗鄰地區(qū)；當(dāng)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”在基層全面落地……那些曾讓劉女士往返奔波的報(bào)銷(xiāo)難題、讓慢病患者無(wú)藥可開(kāi)的目錄鴻溝，都將在政策“精準(zhǔn)滴灌”與技術(shù)“智能疏導(dǎo)”中成為歷史。

此外，隨著2025年《按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程》的出臺(tái)，支付改革的“四梁八柱”進(jìn)一步夯實(shí)。規(guī)程明確對(duì)高血壓、糖尿病等基層常見(jiàn)病設(shè)置“同病同支付”標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)分級(jí)診療體系內(nèi)的同質(zhì)化保障。國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)同步更新慢病備案、查詢(xún)選項(xiàng)，新增“門(mén)診慢特病醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇”功能，讓患者可在線選定異地就診機(jī)構(gòu)并實(shí)時(shí)獲取報(bào)銷(xiāo)政策告知書(shū)，通過(guò)APP查詢(xún)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診慢特病結(jié)算開(kāi)通情況，徹底改變了過(guò)去“備案難、政策查不清”的困境。

可以預(yù)見(jiàn)的是，在全國(guó)統(tǒng)一的“數(shù)字醫(yī)?！钡妆P(pán)上，患者既能通過(guò)刷臉完成異地備案，也能在社區(qū)藥店憑電子處方實(shí)時(shí)結(jié)算；既能收到AI推送的藥品提醒，也能通過(guò)十五分鐘醫(yī)保服務(wù)圈完成所有基本醫(yī)保業(yè)務(wù)。政策的溫度藏在每一次縮短的備案時(shí)間里，科技的力量顯現(xiàn)在每一次精準(zhǔn)的健康報(bào)銷(xiāo)中，而這一切的終極指向，正是讓慢病患者在全周期保障網(wǎng)絡(luò)中，真正成為自己健康的主人，獲得更有質(zhì)量、更有尊嚴(yán)的生活。

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn) 喬喬

編輯 | 符媚茹 何作為

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