來源：市場資訊

　　2025年年初，國家醫保局會同財政部印發了《關于有序推進省內異地就醫住院費用納入按病種付費管理的通知》（以下簡稱《通知》），明確要求2025年底前，所有省份要將省內異地住院直接結算費用納入就醫地按病種付費管理，包括按病組（DRG）付費和病種分值（DIP）付費兩種形式。這一政策的出臺，是深化醫保支付方式改革、提升異地就醫管理服務水平的重要舉措，對于促進合理診療、提高醫保基金使用效益具有深遠意義。隨著時間的推進，各地積極響應，在政策落實方面取得了一定的進展與成效，同時也引發了一系列值得深入探討的思考。

　　一、政策推進現狀

　　自《通知》發布以來，全國各地迅速行動，紛紛制定本地的實施方案與細則，緊鑼密鼓地推進省內異地就醫住院費用按病種付費管理工作。

　　在東部經濟較為發達、醫療資源豐富且人口流動頻繁的省份，如廣東、浙江、山東等地，憑借其先進的信息化基礎與成熟的醫保管理經驗，率先開展試點工作。廣東省在廣州、深圳等重點城市選取多家大型三甲醫院與基層醫療機構作為試點，對省內異地就醫患者按照DRG與DIP兩種付費方式進行結算。例如，中山大學附屬第一醫院作為試點醫院之一，建立了專門的異地就醫數據監測平臺，實時收集與分析試點醫療機構的數據，及時調整付費標準與管理策略。通過優化臨床路徑，對常見疾病如闌尾炎、肺炎等病種的診療流程進行標準化規范，不僅提高了醫療服務效率，還降低了醫療成本。浙江省則依托其醫保信息系統，實現了省內異地就醫費用的快速結算與準確入組。在全省范圍內統一病種分組與權重體系，確保不同地區的參保患者在省內異地就醫時能夠享受到公平、規范的醫保支付服務。山東省在省內異地就醫住院費用按病種付費管理改革中，積極探索、主動作為，在2022年11月將省內異地住院費用納入按DRG/DIP付費，2024年12月印發《關于進一步做好省內異地就醫按DRG/DIP付費結算清算有關工作的通知》，進一步優化結算清算規則，推動改革走深走實。山東省統一升級改造信息系統，實現醫保基金結算清單等數據在就醫地、參保地、省平臺間的互聯互通，為政策實施提供了堅實的技術支撐。同時，明確省內異地住院與本地住院實行相同的DRG/DIP分組付費、監管考核標準，引導醫療機構對本地與異地患者一視同仁。

　　中部地區的湖南，由省醫保局成立了專項工作小組，負責統籌協調省內異地DRG/DIP付費改革工作。制定了詳細的工作方案，明確各統籌區的任務與時間節點。目前，湖南省各統籌區均已啟動本地DRG/DIP付費改革工作，部分地區已完成系統升級改造與數據對接工作，開始對省內異地就醫住院費用進行按病種付費的實際操作。

　　西部地區的云南，在推進過程中充分考慮到地區差異與醫療機構的實際情況。要求各州（市）根據本地DRG/DIP付費特點和異地就醫流動情況，制定具體實施方案。將異地就醫住院費用納入就醫地同質化管理，從2025年起，各州（市）按照本地就醫和異地就醫分項分類做好醫保基金總額預算，提高付費的科學性與整體性。

　　據國家醫保局數據顯示，截至2025年一季度末，除了6個省級統籌省份和11個不列為就醫地的統籌地區外，23個省份的235個統籌區開展了省內異地就醫住院費用納入按病種付費管理，177個統籌區已實際付費。這表明，政策在全國范圍內得到了廣泛推進與落實，越來越多的參保群眾開始享受到這一政策帶來的便利與實惠。

　　二、政策實施成效

　　（一）規范了醫療服務行為

　　按病種付費將醫療服務過程標準化，明確了每個病種的診療規范與費用標準。在省內異地就醫領域實施這一政策后，就醫地醫療機構為了控制成本、提高效益，更加注重規范醫療服務行為。以山東省為例，在實施按病種付費后，醫療機構不合理檢查、過度治療等現象明顯減少。山東大學齊魯醫院通過優化臨床路徑，對常見疾病的診療流程進行規范，嚴格控制不必要的檢查項目。對于感冒、發燒等常見疾病，減少了不必要的CT、磁共振等高端檢查，轉而采用更經濟、有效的血常規、尿常規等常規檢查手段，既降低了醫療成本，又提高了醫療服務的合理性。

　　（二）降低參保人就醫負擔

　　通過合理確定病種支付水平，參保人在省內異地就醫時能夠更加清晰地了解自己的醫療費用支出與醫保報銷情況。在改革初期，雖然部分地區針對異地就醫單獨設置了支付標準或調節系數，但隨著改革的深入，本地與異地住院病種支付差距逐漸縮小。以江蘇省南京市為例，一位患有心臟病的患者在省內異地就醫時，原本需要花費高額的醫療費用，但在按病種付費政策實施后，通過合理的醫保報銷，個人負擔的費用大幅降低。患者在享受優質醫療資源的同時，就醫負擔得到了有效減輕，切實增強了參保群眾的獲得感與幸福感。

　　（三）提升了醫保基金效能

　　將省內異地住院結算的醫保基金納入就醫地總額預算管理，有效避免了醫保基金的浪費與不合理支出。各地通過完善病種分組調整方案，結合本地和省內異地住院醫療費用情況，合理確定醫保基金總額預算。安徽省在實施按病種付費后，通過精細化管理，醫保基金住院費用增長率得到有效控制。其中，合肥市醫保局通過對醫療機構的費用數據進行深入分析，合理調整病種分組與權重，確保醫保基金的分配更加科學合理。對于一些費用較高、治療難度較大的病種，給予適當的權重傾斜，鼓勵醫療機構積極開展救治工作，同時避免醫保基金的過度支出。由此實現醫保基金使用效益的提高，為醫保制度的可持續發展提供了有力保障。

　　三、相關思考

　　（一）參保地和就醫地的平衡

　　無論是現在的省內異地就醫結算，還是要推廣的跨省結算，這其中的核心問題是如何平衡參保地和就醫地的利益。一方面，就醫地多為相對發達地區，物價、工資水平均相對較高，對應統籌地區的醫療費用、籌資水平相對較高，所以同一病種就醫地集中地醫保基金可支撐的支付標準較高，若參照就醫地支付標準則參保地基金可能面臨一定壓力。另一方面，就醫地認為，異地就醫病例大多為疑難重癥，支付標準理應高于就醫地支付標準。這其中涉及到的具體方面，包括但不限于預算管理、病種分組、支付標準和結余留用等方面。

　　首先，需要明確省內跨統籌區的異地就醫住院費用是否需要預算管理，預算管理的責任是就醫地、參保地還是國家層面。

　　其次，對于異地就醫住院費用病種分組的確定，目前可選擇的方式主要有四種：一是直接使用就醫地現有分組（不含異地數據），二是將本地就醫和異地就醫數據一并作為分組基礎，進行分組和權重等計算，三是本地和異地就醫數據合并分組，但分別計算權重，四是異地就醫單獨分組，單獨計算權重分值。這四種方法各具優勢和特點。方式一在實施層面簡單易行，但對于省會城市等就醫病例占比高的地區則會面臨著入組率較低的問題。方式二一定程度上能解決方式一中出現的入組問題，但可能導致本地就醫病例部分病種權重或分值拉高的問題。方式三則可能會出現醫療機構區別對待本地和異地參保人的現象。方式四中就醫地和醫療機構均要面對兩個病種分組，可能帶來區別對待等問題。

　　三是如何科學合理確定支付標準。支付標準涉及到兩個層面，一是病種層面，不同分組方式參保地支付的基金存在一定差異。上述方式一和二中參保地理論上會“占便宜”，而方式三和四支付相對客觀合理；而是支付率層面，目前各統籌地區基金可支撐能力差異較大，有些統籌地區的本地就醫病種付費支付率已不足100%、是否能夠支撐跨統籌區、甚至跨省異地就醫病種付費后的支付率是一個值得關注的問題。四是結余留用等激勵約束如何落實。按病種付費發揮效力的兩個關鍵是“病種均值付費”和“結余留用，合理超支分擔”。在異地就醫住院費用結算按項目付費時不存在“結余留用”的問題，而按病種付費后，如果出現“結余留用”，具體的實施措施在參保地和就醫地醫療機構之間需進一步設計，參保地將留用支付給就醫地醫療機構的激勵機制和實施措施是什么？同樣，如果實際費用大于按項目結算金額，參保地多支付的激勵機制和實施措施是什么？承受程度又是多少？因此，如何平衡兩者利益是該項工作的核心難題，需要國家和區域頂層設計、共同協同。

　　（二）地區差異與政策統一的兼顧

　　我國地域廣闊，不同地區在經濟發展水平、醫療資源分布、醫保籌資水平等方面存在較大差異。在推進省內異地就醫按病種付費管理過程中，如何在保持政策統一的基礎上兼顧地區差異，是需要深入思考的問題，一方面要確保全國范圍內按病種付費政策、技術標準和服務管理的基本統一，保障參保群眾在省內異地就醫時能夠享受到公平、規范的醫保服務；另一方面還要充分考慮各地實際情況，給予地方一定的靈活性，允許各地根據本地醫保基金承受能力、醫療機構發展水平等因素，對病種分組、權重、支付標準等進行適當調整。例如，可以建立中央與地方分級管理機制，中央制定統一的政策框架與技術規范，地方在遵循中央政策的前提下，結合本地實際制定具體實施細則。

　　（三）信息系統建設與數據安全

　　完善的信息系統是實現省內異地就醫按病種付費管理的關鍵支撐。目前，雖然各地醫保信息系統建設取得了一定進展，但在數據共享、系統兼容性等方面仍存在一些問題。同時，隨著數據量的不斷增加，數據安全問題也日益凸顯。為了提高信息化支撐力度，應進一步加強醫保信息系統的整合與優化，實現國家、省、市各級醫保信息系統的互聯互通。加大對信息系統建設的投入，提升系統的穩定性與數據處理能力。在數據安全方面，建立健全嚴格的數據安全管理制度，加強數據加密、訪問控制等技術手段的應用，確保醫保數據的安全、準確與完整。例如，可以引入區塊鏈技術，對醫保數據進行分布式存儲與加密處理，提高數據的安全性與可信度。

　　（四）醫療機構的適應與發展

　　按病種付費管理對醫療機構的管理模式與運營方式提出了新的挑戰。醫療機構需要加強成本控制、優化臨床路徑、提高醫療服務質量，以適應新的醫保支付方式。在推進過程中，應加強對醫療機構的指導與支持，幫助其順利轉型。醫保部門可以與醫療機構建立常態化的溝通機制，及時了解醫療機構在改革過程中遇到的問題與困難，并給予針對性的解決方案。鼓勵醫療機構開展精細化管理，通過信息化手段對醫療服務過程進行全程監控與分析，優化資源配置，提高運營效率。同時，加大對醫療機構的培訓力度，提升醫務人員對按病種付費政策的理解與執行能力，促進醫療機構的可持續發展。

　　省內異地就醫住院費用按病種付費管理是一項具有重大意義的改革舉措。在政策推進過程中，各地已取得了一定的進展與成效，但也面臨著諸多挑戰與問題。通過深入思考、積極探索，不斷完善政策措施，加強信息化建設，提升醫療機構管理水平，這一政策必將為參保群眾提供更加優質、高效、便捷的醫保服務，推動我國醫療保障事業持續健康發展。

　　作者 | 韓雪飛 劉彩 天津中醫藥大學管理學院

　　來源 | 中國醫療保險

　　編輯 | 符媚茹 何作為