2024年，醫(yī)保支付方式改革三年行動計劃迎來收官，將基本實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、病種、醫(yī)?；稹杆膫€全覆蓋」。截至2023年底，全國九成以上統(tǒng)籌地區(qū)開展了DRG/DIP付費，其中190個采用DRG支付、192個采用DIP支付，天津、上海兩個直轄市兼有DRG和DIP付費。

改革成效初步顯現(xiàn)，但隨著改革的深入，部分地方醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員反映現(xiàn)行分組不夠精準、不夠貼近臨床等問題，希望國家對分組進行動態(tài)調(diào)整。

由此，調(diào)整后的DRG/DIP2.0版本在充分分析論證后正式發(fā)布。國家醫(yī)保局發(fā)文要求，2024年新開展DRG/DIP付費的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用 2.0 版分組，已經(jīng)開展DRG/DIP付費的統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)在2024年12月31日前完成 2.0 版分組的切換準備工作，確保2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用分組版本。

7月23日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關(guān)工作的通知》（下文簡稱《通知》）并提出：

各地可按照各地實際情況調(diào)整本地DRG細分組（DRGs）和DIP病種庫；

對于因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)利用好特例單議機制，特例單議數(shù)量原則上為DRG出院總病例的百分之五或DIP出院總病例的千分之五以內(nèi)；

探索除外機制，對符合條件的新藥耗新技術(shù)在應(yīng)用初期按項目付費或以權(quán)重（點數(shù)）加成等方式予以支持，后期積累足夠數(shù)據(jù)后再納入DRG/DIP付費。

此外，鼓勵通過基金預(yù)付緩解醫(yī)療機構(gòu)資金壓力。國家醫(yī)保局發(fā)文表示，各地醫(yī)保部門可根據(jù)基金結(jié)余情況，商同級財政部門合理確定預(yù)防金的基礎(chǔ)規(guī)模，向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付1個月左右的預(yù)付金，定點醫(yī)療機構(gòu)也可自愿向統(tǒng)籌地區(qū)申請預(yù)付金。

據(jù)統(tǒng)計，目前全國有超過60%的統(tǒng)籌地區(qū)探索對醫(yī)療機構(gòu)實行預(yù)付。7月23日，江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）副院長宋寧宏在發(fā)布會上介紹，2023年12月底，南京市醫(yī)保局向該院完成了2024年度預(yù)付金撥付工作，「我們醫(yī)院由于規(guī)模比較大，預(yù)付金規(guī)模能夠超過1億元，極大的減輕醫(yī)院墊資壓力，對我們幫助很大」。

針對各統(tǒng)籌地區(qū)與醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算清算效率與拖欠醫(yī)?；鹎闆r，《通知》提出，全面清理醫(yī)保應(yīng)付未付費用，今年9月底前各地要對2023年以前按照協(xié)議約定應(yīng)付未付的醫(yī)?；痖_展全面清理。此外，探索將異地就醫(yī)費用納入DRG/DIP管理范疇。

「溝通」，是國家醫(yī)保局時常提及的，希望各統(tǒng)籌地區(qū)要建立完善關(guān)于總額、權(quán)重、分值、調(diào)節(jié)系數(shù)等支付核心要素的談判協(xié)商機制。此外，各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)定期向定點醫(yī)藥機構(gòu)等「亮家底」，提高工作透明度。

《通知》提出，鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)探索成立「醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組」，由不同級別、不同類型的醫(yī)藥機構(gòu)代表組成，人數(shù)不少于8人，成員每年更換調(diào)整。7月23日，國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇在發(fā)布會上就此表示，成立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組的目的是探索形成醫(yī)保部門向醫(yī)療機構(gòu)反饋基金運行情況、分項支出、醫(yī)療機構(gòu)費用分布等數(shù)據(jù)的機制，便于醫(yī)院管理者對運行能掌控，對未來有預(yù)期。通過實實在在的數(shù)據(jù)，找到醫(yī)療服務(wù)提供與醫(yī)?；鹣闹g的規(guī)律，形成共識。

值得注意的是，此次《通知》明確提出，醫(yī)療機構(gòu)不得將DRG/DIP病組（病種）支付標準作為限額對醫(yī)務(wù)人員進行考核或與績效分配指標掛鉤。

專科越強越虧？

新分組進一步區(qū)分難度差異

DRG和DIP付費試點初期分別使用 1.0 版分組方案和病種庫，試點期間曾對DRG1.0版分組方案進行了微調(diào)，形成了 1.1 版分組方案，因此目前各地普遍使用的是DRG1.1版分組方案和DIP1.0版病種庫。

調(diào)整后的 DRG2.0版分組設(shè)置 26 個主要診斷大類（MDC），在每個MDC下，以臨床專業(yè)規(guī)范和數(shù)據(jù)檢驗結(jié)果為依據(jù)編制核心分組（ADRG）共 409 組（較之前增加 33 組）。在每個ADRG下，綜合考慮病例的合并癥或并發(fā)癥、個體特征等因素，運用統(tǒng)計學(xué)方法，并結(jié)合麻醉風(fēng)險分級，形成了嚴重合并癥或并發(fā)癥（MCC）和合并癥或并發(fā)癥（CC）列表，將ADRG細分至細分組（DRGs），共 634 組（較之前增加 6 組）。

按照《通知》要求，在堅持DRG核心分組（ADRG）全國一致，DIP病種庫分組規(guī)則全國一致的基礎(chǔ)上，各地可按照國家制定的技術(shù)規(guī)范，結(jié)合實際調(diào)整確定本地DRG細分組（DRGs）和DIP病種庫，也可直接使用 2.0 版分組。

在回應(yīng)臨床關(guān)切方面，DRG2.0版分組重點針對臨床意見比較集中的重癥醫(yī)學(xué)、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題進行了優(yōu)化與完善，細化了資源消耗較高的分組。

DRG2.0版與1.1版分組變化舉例

臨床反饋較多的胸科、骨科容易超支的情況，DRG2.0版也進一步完善。例如食管大手術(shù)中的，胃、十二指腸大手術(shù)，按照原有分組，當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)胸外科越強，反而超支越嚴重，DRG2.0版在分組上進行了明確的難度區(qū)分。

7月23日，北京市醫(yī)保局副局長白玉杰在發(fā)布會上舉例介紹道，DRG2.0版將QR1移植物抗宿主病、QS3重型再生障礙性貧血從原分組中拆分出來單獨成組，對神經(jīng)外科顱腦手術(shù)等組別進行了結(jié)構(gòu)性優(yōu)化，并增加了神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)合手術(shù)組等，體現(xiàn)出了治療技術(shù)、疾病嚴重程度等方面的差異。

白玉杰指出，DRG2.0版增設(shè)了編碼校驗環(huán)節(jié)，首次編制了不作為入組條件的主要診斷和主要手術(shù)編碼列表，將附加說明疾病或手術(shù)情況、明確不可作為主要診斷，以及常規(guī)小的、門診可進行的手術(shù)操作列為排除的內(nèi)容。

如Z33附帶妊娠狀態(tài)，用于孕婦非產(chǎn)科就診時附加說明處于妊娠期，不能作為入組規(guī)則。非入組規(guī)則的編制，既精準定位了分組特征，體現(xiàn)了核心診療價值，也解決了大部分由于ICD編碼本身帶來的分組問題。

在優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)方面，DIP2.0版病種庫包含核心病種 9520 組（對比減少 2033 組），集中度提升；調(diào)整 3471 組，完全相同的病種有 6049 組。

DIP2.0版病種庫成組規(guī)則有兩方面的變化。一是對手術(shù)操作的界定。采用「主要診斷+主要手術(shù)操作+相關(guān)手術(shù)操作」進行聚合，入組邏輯更加明確，病種組合更清晰。以疾病診斷為「O82.0經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩」的病種為例，DIP2.0版病種庫中，明確了主要手術(shù)操作，見下表。

2.0版病種庫中經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩相關(guān)分組

二是依據(jù)資源消耗對相關(guān)手術(shù)操作進行遴選。針對臨床手術(shù)操作的復(fù)雜性，在對診斷+手術(shù)操作進行隨機組合的基礎(chǔ)上，加入了資源消耗的判斷，對出現(xiàn)一個以上相關(guān)手術(shù)操作的，相關(guān)操作資源消耗達到該病例原費用10%以上的情形單獨成組。

此外，DIP2.0版補充常見缺失病種，補充了DIP1.0版病種庫中缺少的腫瘤基因治療、分子治療、免疫治療以及部分放射治療等對應(yīng)病種。

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3340篇原創(chuàng)內(nèi)容

改革陣痛能否緩解？

「支付+」藥耗、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整

趨勢明顯

當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)面臨?？圃綇娫教澋那闆r，一方面，DRG2.0版在分組上進行一定程度的完善；另一方面，國家醫(yī)保局鼓勵醫(yī)療機構(gòu)啟動危重病例特例單議機制。

7月23日，國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國棟在發(fā)布會上表示，早在DRG/DIP試點階段發(fā)布的技術(shù)規(guī)范中，就專門對特例單議進行了規(guī)定，地方醫(yī)保部門也建立了相應(yīng)工作機制。

「但是由于改革時間短、政策宣傳還不夠等原因，一些醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員對特例機制不了解，有的甚至不知道這個機制的存在?！雇鯂鴹澅硎?，本次《通知》專門強調(diào)了特例單議機制，目的是讓更多醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員會用也能用好特例單議。

宋寧宏在發(fā)布會上表示，江蘇省人民醫(yī)院建立DRG高新技術(shù)和價值醫(yī)療項目常態(tài)化申報機制，對資源消耗較大的疑難危重病例，醫(yī)院主動幫助醫(yī)生向醫(yī)保部門申請?zhí)乩龁巫h，鼓勵醫(yī)生收治疑難危重病例，2023年伴嚴重合并癥/并發(fā)癥的病例占比16%，比2022年略有增加。

DRG2.0版本及此次政策到底能多大程度解決問題，還要分析造成「陣痛」的原因。

例如，來自臨床醫(yī)生較多的聲音：分組不明確、DRG虧損、被扣績效、點值貶值等問題，都需要在不斷實踐中不斷完善。

分組不明確問題從根本來說，病案首頁填寫是否規(guī)范直接影響分組情況，所以追根溯源，分組完善情況很大程度取決于全國各家醫(yī)院的病案首頁填寫規(guī)范的提升程度。

醫(yī)療機構(gòu)如何做才能抵沖DRG帶來的影響？躲避是不可能的。根據(jù)已啟動醫(yī)保支付方式改革統(tǒng)籌地區(qū)數(shù)據(jù)，按病組和按病種分值付費的醫(yī)?；鹬С稣冀y(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院醫(yī)?；鸬谋壤?成。醫(yī)療機構(gòu)只能從耗材、藥品、檢查費用的下降上下功夫。

本次《通知》并不僅僅是發(fā)布最新的DRG/DIP分組方案，而是用較大的篇幅提出了多種配套機制，尤其是結(jié)余留用激勵機制。

DRG/DIP支付標準是根據(jù)歷史醫(yī)療費用測算的，反映的是該病組的平均費用水平，具體到單個病例的實際發(fā)生費用，可能會上下浮動。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)通過提高內(nèi)部管理水平，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，主動控制成本，由此可能產(chǎn)生病組結(jié)余可以按規(guī)定在醫(yī)療機構(gòu)留用，作為醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)收入。

此外，醫(yī)生被扣績效，一定程度上體現(xiàn)出DRG/DIP實施后，院內(nèi)績效方案配套是否及時的情況。德邦證券梳理了截至2024年7月11日的近四年政府采購網(wǎng)數(shù)據(jù)，可以看出，2024年醫(yī)院在采購績效管理服務(wù)軟件上的積極性提升。

圖源：德邦證券

宋寧宏在發(fā)布會上表示，該院建立「激勵為主、風(fēng)險共擔(dān)、平衡調(diào)節(jié)」機制，構(gòu)建醫(yī)保費用管理與醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量聯(lián)動的DRG績效評價體系，體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性，而不是將DRG付費標準與醫(yī)務(wù)人員收入直接掛鉤，避免醫(yī)務(wù)人員因為擔(dān)心費用超標準而影響收入，2023年該院醫(yī)務(wù)人員收入穩(wěn)中有升。

慣性運動后的猛然「拐彎」，難免陣痛。

醫(yī)保支付方式的改革，醫(yī)保從直接「報銷」的角色轉(zhuǎn)變?yōu)楦鶕?jù)「工分制」的戰(zhàn)略性購買角色。醫(yī)療機構(gòu)從之前花多少報多少，到現(xiàn)在的誰看患者多，給誰錢多，且還得有價值和療效。《通知》提到，「規(guī)范支出預(yù)算編制和調(diào)整」，「嚴格收支預(yù)算執(zhí)行，特殊情況需調(diào)整收支預(yù)算的，應(yīng)編制預(yù)算調(diào)整方案，按程序報批后執(zhí)行」。

2019年，DRG/DIP實施至今，醫(yī)療機構(gòu)選擇提高權(quán)重、降低成本、提升盈余的方式面對醫(yī)保支付方式的變化。在提高權(quán)重方面，一些醫(yī)療機構(gòu)逃避編碼，將病例轉(zhuǎn)門診，但隨著門診APG付費的推進，此舉也將走不通；此外，為了提高權(quán)重，醫(yī)院還通過改變院端DRG系統(tǒng)、績效管理系統(tǒng)、電子病歷等，編寫與DRG/DIP支付配套的臨床路徑指南，指導(dǎo)規(guī)范臨床行為；通過打造優(yōu)勢?？朴绊懢幋a；通過實施三四級手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、日間手術(shù)，做CMI值較高的手術(shù)。

在降低成本方面，醫(yī)療機構(gòu)通過與集采打組合拳，一定程度上降低藥耗占比。降低成本之余，提高效率，縮短平均住院日、開展日間手術(shù)/微創(chuàng)手術(shù)等趨勢明顯。

從當(dāng)前醫(yī)院、臨床行為變化情況來看，「支付+」趨勢明顯，DRG/DIP與集采聯(lián)動、與醫(yī)療服務(wù)價格聯(lián)動目前已有實踐探索。醫(yī)療機構(gòu)想要緩解陣痛，還要及時制定與DRG/DIP支付相配套的臨床實施路徑。

DRG/DIP版本動態(tài)調(diào)整繼續(xù)

下一步完善新興專業(yè)、特殊人群分組

DRG國家技術(shù)指導(dǎo)組臨床論證組組長郭默寧曾在2023年11月舉辦的第二屆支付方式改革大會上，針對CHS-DRG版核心版分組方案進行介紹，其表示，DRG分組仍在不斷完善，在多輪次專業(yè)論證中發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕免疫等系統(tǒng)性疾病，血管外科等新興專業(yè)、燒傷及重癥等涉及損傷受累、兒童等特殊人群，分組問題相對集中。

此外，這三項問題也待解決：

第一，臨床學(xué)科發(fā)展仍需配套政策支持，DRG分組方案是在已有臨床數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上制定的，臨床新藥、新技術(shù)等發(fā)展需要相關(guān)配套措施同步推進。

第二，數(shù)據(jù)填報質(zhì)量有待提高?；A(chǔ)數(shù)據(jù)填報質(zhì)量是醫(yī)療機構(gòu)DRG改革中獲得合理支付的基礎(chǔ)。也是臨床論證數(shù)據(jù)驗證的重要依據(jù)，因結(jié)算清單或首頁填報質(zhì)量有待進一步提升，導(dǎo)致應(yīng)用全國數(shù)據(jù)進行分組驗證中出現(xiàn)異常，影響分組方案優(yōu)化的準確性。

第三，ICD編碼內(nèi)涵維護需與方案升級同步。編碼作為分組方案調(diào)整的核心工具，現(xiàn)有診斷與手術(shù)操作編碼與臨床關(guān)注角度存在差異，部分臨床技術(shù)創(chuàng)新在編碼是展現(xiàn)上存在一定滯后性，間接影響分組方案有效調(diào)整的實現(xiàn)。

未來DRG分組，將重點關(guān)注部分亞專業(yè)和新興專業(yè)，在原有開展傳統(tǒng)專業(yè)臨床論證和多學(xué)科聯(lián)合論證的基礎(chǔ)上，逐步吸收亞專業(yè)及新興專業(yè)的學(xué)科內(nèi)容，使分組方案更加貼近臨床需求，符合業(yè)務(wù)實際。

與此同時，為保證分組方案更加貼近臨床實際，建議臨床學(xué)科或者是行業(yè)協(xié)會等自發(fā)進行監(jiān)督管理，充分發(fā)揮引領(lǐng)作用，鼓勵良性競爭。

參考資料：

[1]：國家醫(yī)保局《關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關(guān)工作的通知》

[2]：第二屆支付方式改革大會

[3]: 德邦證券 DRG-DIP更新報告：院端變革加速，結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化

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作者 | 羅春昊

監(jiān)制 | 章北海