10月初，《健聞咨詢》發(fā)布《我國住院率破20%大關(guān)，多地醫(yī)保局警覺，“愛住院”是真實(shí)需求，還是被誘導(dǎo)的？》一文后，引發(fā)行業(yè)內(nèi)外的廣泛討論。

此后，醫(yī)保部門、醫(yī)院與衛(wèi)健部門三方的討論從未停歇，隨著討論增多，各方發(fā)現(xiàn)：若解高住院率之困，“低標(biāo)準(zhǔn)入院”（下稱“低標(biāo)入院”）是繞不開的一道坎。

作為醫(yī)保基金監(jiān)管方，遏制高住院率，醫(yī)保部門的動力自然最強(qiáng)，甚至有地方醫(yī)保局針對這一問題成立了專班。但一旦實(shí)操，各地的醫(yī)保部門卻立刻犯難，判定“低標(biāo)入院”的界限如何劃，仍是一片模糊的地帶。

各地醫(yī)保部門的苦楚在于，雖然問題就擺在眼前，對于低標(biāo)入院的監(jiān)管，他們卻難以從“定性”，邁向“定量”管理。

而醫(yī)院一端的敘事，關(guān)乎生存，更為“現(xiàn)實(shí)”。

有不少醫(yī)生向《健聞咨詢》表達(dá)，他們的醫(yī)院在支付方式改革壓力下，正試圖通過降低入院標(biāo)準(zhǔn)來降低次均費(fèi)用，但縮減的流水，又迫使醫(yī)院要做更大的服務(wù)量才能保住收入。

“一增一減”成了一種“上有政策，下有對策”的生存應(yīng)變，這種欲望同床位擴(kuò)張帶來的需求，一同把住院率數(shù)度拉向高處。

這種行為直指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的欲望和支付方式改革的缺陷，最終形成了一種微妙的局面：大家都知道問題存在，但低標(biāo)入院卻成了摸不到、也堵不住的漏洞。

低倍率病例增多，低標(biāo)入院盛行

王偉是一位沿海城市市醫(yī)保局的工作人員，他觀察了幾年住院率增長的異常，到今年他所在的省會城市，住院率已突破30%。

2024年年初，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局和當(dāng)?shù)氐乃腥揍t(yī)院進(jìn)行了一次關(guān)于DRG數(shù)據(jù)的交流。他們隨即發(fā)現(xiàn)，多家醫(yī)院的低倍率病例占比達(dá)到了4成以上。王偉說，“我們一家醫(yī)院、一家醫(yī)院進(jìn)行交流，卻發(fā)現(xiàn)哪怕是三級醫(yī)院，低倍率病例數(shù)占比居然都達(dá)到了40%以上。”

在他看來，低倍率病例的增多，就是低標(biāo)入院的有力證據(jù)。

所謂低倍率病例，就是指在DRG/DIP醫(yī)保支付方式中，患者實(shí)際產(chǎn)生的住院費(fèi)用，低于所入病種支付標(biāo)準(zhǔn)的病例。大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)保局，通常把僅花費(fèi)了所入病種支付標(biāo)準(zhǔn)20%~40%的病例，稱為低倍率病例。

王偉直言，“這是很不好的現(xiàn)象，說明醫(yī)院收住院的很多病人，都是輕病例、輕病人，在當(dāng)前的DRG改革中應(yīng)引起高重視。”王偉所在的醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)低倍率病例較多后，今年開始陸續(xù)調(diào)整醫(yī)保對醫(yī)院的部分指標(biāo)，希望能引導(dǎo)醫(yī)院把一些輕病人轉(zhuǎn)移到門診去，提高日間病房的利用，醫(yī)保部門在政策方面也落實(shí)門診病種結(jié)算等。

“我們希望把胃腸鏡、息肉這些本就不該住院的情況，要把它從住院那部分里請出去。”王偉說。

王偉所遇并非個例。

一位資深學(xué)者也向《健聞咨詢》分享了一組數(shù)據(jù)——2024年1~5月，國內(nèi)某一線城市披露的相關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)顯示，該市多家三甲醫(yī)院都出現(xiàn)了“出院病人數(shù)增加、CMI值降低、出院患者中手術(shù)治療下降”的現(xiàn)象。

該學(xué)者提示，“出院患者中，手術(shù)治療占比下降”需要格外引起重視。按照對醫(yī)療資源高效利用的原則，非外科病人、非急性期的內(nèi)科病人應(yīng)首選在門診解決。但目前，多地出院病人增加和CMI值降低的兩組數(shù)據(jù)，已經(jīng)可以有力佐證低標(biāo)入院的情況正在公立醫(yī)院內(nèi)頻繁發(fā)生。

他進(jìn)一步直言，低標(biāo)入院的所致因素并不難解，“床位的供給拉動了床位需求，不該住院的人住院了，這就是低標(biāo)入院的直接原理。”

華北地區(qū)，一位地級市的醫(yī)保局局長陳帆，對上述學(xué)者所言的感受非常具體。

在陳帆的日常工作中，2023年起，市里的住院率就有了巨大增長，問題集中爆發(fā)于“去年和今年”。

他發(fā)現(xiàn)有三個無法忽視的因素：第一，自2023年開始正式實(shí)行DIP支付方式改革后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院普遍有種“多收個病號，就多掙些工分”的想法，小病號住院不斷；第二，當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院在近幾年陸續(xù)完成二次擴(kuò)張，病床增加后，醫(yī)院拉病號住院的欲望變強(qiáng)；第三，在當(dāng)?shù)兀块T對院長的考核中一個非常重要的指標(biāo)是“當(dāng)年醫(yī)院的現(xiàn)金流水、收入總金額”，院長的考核壓力大，也會默許拉高住院率。

“醫(yī)院總覺得醫(yī)保基金是取之不盡、用之不竭的，我后來告訴他們，這是對醫(yī)保基金的一個誤判。”陳帆感到無奈。

而那些“過去不用住院、現(xiàn)在可以住院的小病號”，正是被醫(yī)院“爭奪”的主要住院增量。陳帆觀察到，“導(dǎo)致住院率突然大幅增長的這些病號，多數(shù)都是不應(yīng)當(dāng)增長的低標(biāo)入院。”

極難監(jiān)管的低標(biāo)入院

在拉不住的住院率上漲和醫(yī)保基金緊平衡的雙重壓力下，焦慮的陳帆開始尋找解決方案。

2023年，陳帆發(fā)現(xiàn)住院率顯著漲高后，就向省醫(yī)保局打了報(bào)告，希望能在市醫(yī)保局里成立工作專班應(yīng)對此事。到了今年年初，專班終于獲批成立。

降低住院率的辦法有很多，但把“不用住院的小病號”拉出來，顯然是個最容易解決的突破點(diǎn)。

于是，擺在陳帆面前的第一個問題就是：怎么先把低標(biāo)入院的病人挑選出來？如何定義“低標(biāo)入院”？

給“低標(biāo)入院”劃一個標(biāo)準(zhǔn)，幾乎稱得上困難。陳帆解釋，“全國對低標(biāo)入院目前沒有統(tǒng)一規(guī)定，比如同一個病種，對縣級醫(yī)院而言，病人花費(fèi)3000元以下才算是低標(biāo)入院；對市級醫(yī)院而言，可能5000元以下就算低標(biāo)入院。”陳帆和同事只好探索“低標(biāo)入院”的閾值，試圖找出一些常見的低標(biāo)病種，定下規(guī)則，而這是個相當(dāng)繁瑣艱辛的工作目標(biāo)。

陳帆向《健聞咨詢》透露了目前梳理出的、待執(zhí)行的幾條簡易規(guī)則：在一個病例的總費(fèi)用里，如果藥占比大于80%，就算做低標(biāo)入院的病例；或者在病例總費(fèi)用里，檢查費(fèi)用占到80%，也會觸發(fā)低標(biāo)入院。

陳帆的此番困惑也不獨(dú)有，低標(biāo)入院存在監(jiān)管的難題，橫亙在很多地方醫(yī)保局的面前。

一位沿海某省的前醫(yī)保局官員表示，“大家都知道存在低標(biāo)入院、分解住院，但沒有證據(jù)，醫(yī)院也不可能承認(rèn)。醫(yī)療行為是綜合、復(fù)雜的行為，很難用數(shù)據(jù)進(jìn)行簡單分析。”

王靜是一位醫(yī)保數(shù)據(jù)方面的分析師，她曾為多家醫(yī)院提供醫(yī)保咨詢服務(wù)。王靜試圖通過舉例向《健聞咨詢》表達(dá)“低標(biāo)入院”在現(xiàn)實(shí)操作中，很難尋找，更難監(jiān)管。

她說，比如外科常見的疾病闌尾炎，可以開藥保守治療，也可以手術(shù)治療，其邊界并不清晰。比如兩位癥狀相似的輕癥闌尾炎患者，向兩位不同的醫(yī)生咨詢治療方案，可能就會得到不同的結(jié)果，一位入院成為住院率上的一個分子，一位沒有入院僅在門診治療。“醫(yī)生可以解釋稱自己判斷患者病情就應(yīng)該手術(shù)，或者患者強(qiáng)烈要求開刀手術(shù)。”王靜表示，也不能斷言醫(yī)生這樣判斷沒有道理。

什么叫合理診療？什么叫過度診療？這其間沒有一個標(biāo)準(zhǔn)明晰的邊界。

王靜說，這就是各地醫(yī)保局對低標(biāo)入院管理的無奈——地方醫(yī)保局很難區(qū)分其到底是主觀騙保，還是客觀判斷失誤。“像掛床是實(shí)打?qū)嵉尿_保，但低標(biāo)入院，很難說是完全故意。”

因此，對多地醫(yī)保局來說，低標(biāo)入院究竟算騙保，還是操作不當(dāng)造成的醫(yī)保基金浪費(fèi)？這又是一片模糊地帶。

不過，值得注意的是，有地方醫(yī)保局想過其他的監(jiān)管辦法——利用DRG/DIP執(zhí)行的數(shù)據(jù)，把“低倍率病例”就視為低標(biāo)入院，以此進(jìn)行監(jiān)管。

可是地方醫(yī)保局也發(fā)現(xiàn)，單一取信“低倍率病例”的數(shù)據(jù)時(shí)，實(shí)操中也很容易出錯。

比如，有“低病率病例”會受帶藥入院患者的影響，不能如實(shí)反映低標(biāo)入院的情況。

“我去過的每家醫(yī)院都能看到，有患者因?yàn)橥馀涮幏蕉蔀榱恕捅堵什±绕涫腔熁颊摺！蓖蹯o表示，一些醫(yī)院受制于藥占比、藥品數(shù)量等考核，沒有將部分高值抗癌藥引入醫(yī)院，而是通過處方外配從雙通道藥房開藥，這樣“醫(yī)生以為能夠規(guī)避一種考核”，但沒想到落入了DRG、DIP考核的窠臼，“如果這樣的病人被算做是低倍率病例，那后面這些醫(yī)生也不知道如何用上這些高值藥品了。”王靜直言其中的倫理困境。

一位學(xué)者描述一個理想狀態(tài)下，如何用數(shù)據(jù)監(jiān)管低標(biāo)入院的方法——

首先要確定低標(biāo)入院的邊界，比如對于某地區(qū)的心內(nèi)科而言，有哪些指征的患者屬于正常入院，哪些患者屬于低標(biāo)入院。確定好范疇后，從大量樣本找到這些低標(biāo)入院的患者，計(jì)算占比，得到低標(biāo)入院率。再和歷史數(shù)據(jù)中的低標(biāo)入院率進(jìn)行對比。如果發(fā)現(xiàn)確實(shí)存在低標(biāo)入院率增多的情況，“這才能說低標(biāo)入院的風(fēng)險(xiǎn)在增加”。

但該學(xué)者指出，這種關(guān)于低標(biāo)入院的研究往往只能局限于某地市、或者某科室的微觀視角，無法得出全國普遍存在低標(biāo)入院的結(jié)果，“但醫(yī)保政策又需要從宏觀角度引導(dǎo)。”其間落差也導(dǎo)致關(guān)于低標(biāo)入院的治理，往往只能停留在口頭上。

對地方醫(yī)保局來說，實(shí)操的手如何扼住住院率的上漲，如何驅(qū)趕“小病號”住院？依舊很難。

醫(yī)院：難打破的墻，保流水的沖動

深入到醫(yī)院內(nèi)部，面對低標(biāo)入院的問題，“圍墻內(nèi)外”的人都發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院里有一堵堵很難打破的墻。

因?yàn)槿绻蜆?biāo)入院的情況過多，會影響醫(yī)院的CMI值等方面的考核，因此，不少醫(yī)院也會對低標(biāo)入院的情況進(jìn)行自查。

作為咨詢師，王靜在發(fā)現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)反映出低標(biāo)入院等問題時(shí)，會直接向醫(yī)院的醫(yī)保辦提出。

“但大部分醫(yī)保辦主任并不重視。”王靜說，住院標(biāo)準(zhǔn)這樣的專業(yè)問題不只牽扯到醫(yī)院的醫(yī)保辦，還有臨床科室、醫(yī)務(wù)處等，“醫(yī)保辦也要看其他部門的‘臉色’，一旦醫(yī)務(wù)處跳腳，不管是被冤枉受委屈，還是被戳中了痛處，醫(yī)保辦通常會快速息事寧人。”

“圍墻外的人看到的是數(shù)據(jù)有問題，但醫(yī)院內(nèi)部人想到的是數(shù)據(jù)背后的人。我告訴醫(yī)院存在低標(biāo)入院，但他們可能滿腦子想的是‘臨床的王主任、李主任那邊我沒辦法交代’。”王靜補(bǔ)充說道。

醫(yī)院也可以依賴的智能化審核平臺，但實(shí)操中，建設(shè)情況也不如人意。

因?yàn)槊考裔t(yī)院對智能化審核的需求不一樣，審核平臺也很難做到標(biāo)準(zhǔn)化，“比如有的醫(yī)院存在低標(biāo)入院這一情況，就會提出要新增一條規(guī)則——某個科室、某個病種住院低于多少天要預(yù)警。”王靜說。

在醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)保辦之所以“不敢”強(qiáng)硬干預(yù)指出低標(biāo)入院的情形，其中還有另一個隱秘的原因——醫(yī)院天然有“保流水的沖動”。

對此，前文所提及的一市醫(yī)保局局長陳帆特意指出，當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)部門考核院長的指標(biāo)中，醫(yī)院的業(yè)務(wù)流水是一個非常重要的指標(biāo)。

“但這些院長不追求‘有效收入’，就要流水。”

陳帆說，比如有時(shí)候醫(yī)院收入多增了1個億，但也許有效收入只有100~200萬。”很多院長先不管DRG / DIP的盈虧，保住流水是重要的“面子工程”，低標(biāo)入院在這種背景中越來越多。

讓陳帆更無奈的是：院長對DRG、DIP存在誤解，認(rèn)為多吸納病人、多賺取點(diǎn)數(shù)就能賺錢，但低標(biāo)入院，醫(yī)院可能“賠得更多”。

在DRG之下，有的地方對低倍率病例，采取實(shí)報(bào)實(shí)銷方式，這樣醫(yī)院穩(wěn)賺不賠。但更多的地方是先將患者的費(fèi)用換算成點(diǎn)數(shù)或權(quán)重，再乘以點(diǎn)值，而低倍率病例帶來的點(diǎn)值貶值，長期以往無異于是對醫(yī)院收入的一種侵蝕，甚至影響未來病種的點(diǎn)數(shù)或權(quán)重測算，由此出現(xiàn)“點(diǎn)數(shù)或權(quán)重、點(diǎn)值雙縮水”。

但對醫(yī)生而言，如果醫(yī)院的考核方式仍是“多勞多得”，低倍率病例占比便不可能下降，由此便會出現(xiàn)“醫(yī)生賺錢、醫(yī)院賠錢”的局面。

“醫(yī)院賠錢，院長不找自己的原因，就會來找醫(yī)保局抱怨說：賠的沒法干了。”陳帆說，“這就是‘中梗阻’。”

注：中梗阻，指阻礙改革決策、部署、舉措落實(shí)落地的體制機(jī)制弊端、利益固化藩籬、貫徹執(zhí)行不力等。

（王偉、陳帆、王靜均為化名。）

文 / 宋昕澤 李 琳

編輯 / 李 琳