2021年5月，中央全面深化改革委員會第十九次會議審議通過《深化醫療服務價格改革試點方案》，拉開了一場直擊醫療體系核心矛盾的制度變革序幕。會議強調，深化醫療服務價格改革，要規范管理醫療服務價格項目，建立目標導向的價格項目管理機制，使醫療服務價格項目更好計價、更好執行、更好評價、更能適應臨床診療和價格管理需要。四年過去，這場改革已從政策藍圖轉化為全國多地的生動實踐。當我們站在2025年的中點回望與前瞻，醫療服務價格改革已不僅是對具體項目收費水平的調整，也是一項涉及多方利益調整的系統工程。從四年來各地的實踐探索看，改革路徑已清晰呈現出三個相互關聯、層層遞進的維度。

一、項目規范統一：從碎片化到標準化

長期以來，我國醫療服務價格項目實行屬地化管理，地方醫藥價格主管部門自主制定價格項目與水平，致使地區間價格項目數量、內涵、價格等方面存在顯著差異。為解決這一問題，國家醫療保障局分類整合現行價格項目，完善全國醫療服務價格項目規范，并出臺醫療服務價格項目立項指南。截至目前，已編制發布28批立項指南。

（一）立項指南的核心特點

立項指南以服務產出為導向，圍繞項目名稱、服務產出、價格構成、加收（減收）項、擴展項、計價單元、計價說明8項核心要素，對現行價格項目進行分類整合，實現價格項目與操作步驟、診療部位等技術細節脫鉤，是價值醫療理念的具體實踐。立項指南的出臺對各地實施醫療服務價格項目管理具有三個方面的價值導向。一是規范統一項目。立項指南原則上以衛生健康部門正式發布制度規范項目為基礎，對服務產出相同價格的項目進行整合和優化，終結“同名不同項、同項不同價”亂象。例如安徽根據立項指南，將原有的173項放射檢查類項目整合為26個項目。二是兼容新增項目。立項指南考慮到“一老一小”等人群的特殊醫療訴求，兼顧醫療技術新發展，增設了一批醫療服務項目。例如為了讓老年人看病就醫更加舒心便捷，增設了“上門服務費”等項目；又如提出了人工智能輔助診斷收費政策，促進推動了人工智能技術在超聲醫學領域的應用。三是強調勞務價值。技耗分離是立項指南的底層設計原則之一，立項指南明確項目價格僅包含技術勞務，通過將原有各領域醫療服務價格項目映射整合，以適宜的價格項目顆粒度突出體現醫療技術勞務價值；耗材成本則通過“負面清單”進行剝離，而醫用耗材在“國談”、“集采”等政策設計下價格得到有效管理，患者醫療負擔得以降低。

（二）立項指南的落地實踐

盡管立項指南構建了完善的項目管理框架，但受制于地區經濟水平、醫療資源及醫保能力的差異，加之價格調整牽涉多方利益平衡，實踐推進中面臨諸多挑戰，立項指南項目如何定價是核心問題之一。從當前各省市立項指南落地實踐經驗來看，常用的立項指南定價方式有直接平移法、加權平均測算法、價格銜接法和成本測算法等。直接平移法、加權平均測算法和價格銜接法三種定價方式相當于沿用了傳統項目的價格，可行性高。然而例如護理類項目立項指南中的“特級護理”，整合了“洗浴”、“會陰護理”等多個傳統項目；同時立項指南規定僅屬于基本物質資源消耗的醫用耗材成本計入項目價格，導致部分醫療服務項目的物耗成本需重新梳理。故而需要基于成本測算重新確定醫療服務項目價格。這相當于對醫療服務項目價格進行了調整，除了確定項目價格本身外，還需考慮到多方面的政策銜接，尤其是與醫療服務項目價格調整相關政策的協同。例如，湖南省在落地護理類項目立項指南時，重新定價并以調增為主。為此，該省測算調價總量，評估各統籌區價格調整啟停條件，分類施策：滿足條件地區參照基準價落地；不滿足但未觸發熔斷指標地區，通過降低檢查檢驗類項目價格以騰挪空間；觸發熔斷指標地區則暫緩落地。

湖南省分類施策的做法體現醫保精細化管理的智慧，卻也能從中發現該做法受制于調價空間不足與窗口期錯配的雙重擠壓。一方面，立項指南密集發布下，若同年集中調價易突破年度調價總量上限，沖擊患者負擔與基金安全；另一方面，若調價啟動條件持續未觸發，則指南落地進程受阻。亟需強化立項指南與醫療服務價格調整的協同性研究，提升醫保部門科學決策能力。

二、動態調價機制：科學性與靈活性的平衡

《深化醫療服務價格改革試點方案》的出臺標志著改革進入新階段。國家醫保局率先指導唐山、樂山、蘇州、贛州和廈門5市開展醫療服務項目價格動態調整機制新探索，并于2024年3月新增內蒙古、浙江、四川3個省級試點地區。

（一）調價總量的測算

《醫療服務價格改革試點操作指導手冊（暫行）》明確，調價總量由歷史基數和增長系數兩部分構成。其中，歷史基數為調價地區內公立醫療機構年度醫療服務性收入的總和。值得注意的是，由于定點非公立醫療機構的醫療服務也由醫保基金支付，其醫療服務收入理論上也可納入測算范圍。

增長系數由基礎指標M、調節指標N和綜合平衡指標k構成。《指導手冊》推薦的基礎指標有6個，調節指標5個，綜合平衡指標僅說明確定原則，未推薦指標。各試點地區在計算增長系數時，選取的具體指標與《指導手冊》略有不同。從基礎指標來看，只有唐山選取了“人口城鎮化率”這一指標；蘇州將“居民消費價格漲幅”納入基礎指標計算，并將“公立醫療機構藥品、衛生材料和檢查化驗費用的降幅”剔除；廈門和贛州增加“一般公共預算收入增速”指標。相較于《指導手冊》推薦取最大值的方法，蘇州和廈門選擇給每個指標賦予權重計算。從調節指標來看，贛州、樂山和唐山將《指導手冊》推薦的5個指標納入計算，蘇州增加了“醫療服務收入占比”和“檢查檢驗收入占比”，廈門增加了“城鄉居民/城鎮職工醫保統籌基金當期結余率”。從綜合平衡指標來看，各地的主流做法是考慮醫保基金的承受能力，使調價總量穩定在合理區間。

醫療服務項目調價總量測算的核心在于平衡患者、醫保與醫院三方利益。為提高增長系數測算的可操作性，建議將指標簡化。基礎系數M聚焦患者承受能力，可選取人均可支配收入增速與居民消費價格漲幅中的較大值作為衡量標準；調節指標N體現醫院發展需求，可通過醫療服務收入占比增幅與新增醫療服務價格項目數量增幅之和，對基礎指標進行動態修正；綜合平衡指標K立足醫保可持續性，可結合醫保統籌基金可支付月數與社會公共重大事件等因素，對調價總量實施宏觀調控。

（二）醫療服務價格項目的分類管理

隨著醫療服務價格改革深化，項目分類管理已成為關鍵路徑。《指導手冊》明確將診察、護理、床位等8類42項列為通用型項目，但試點地區實踐顯著擴容：蘇州70個、贛州67個、樂山63個、廈門128個、唐山92個。不過，目前《指導手冊》及試點實踐中，僅對通用型項目作定性描述，在具體實踐中可探索定量指標體系。

建議可以建立五維量化評分模型，以客觀數據替代“醫療機構普遍開展、患者認知度高、服務均質化”的主觀描述：國家推薦性（屬《指導手冊》8類項目計1分）；價格普及度（價格升序排名前33%計1分）；臨床使用頻次（使用量降序排名前33%計1分）；醫療機構覆蓋率（開展機構占比＞60%計1分）；跨等級覆蓋（一/未定級≥60%且二級≥80%且三級≥90%計1分）。總計4分及以上的項目初步納入通用型目錄，剔除物耗、設備占比高的檢查化驗類項目后，最終形成通用型項目備選目錄。

（三）調價啟停條件的評估

通用型項目采用條件觸發模式確定是否啟動調價。啟動條件有2條，約束條件有2條，約束條件優先于啟動條件。

復雜型項目采用綜合評分模式，原評估體系含64項指標（患者費用12項、經濟社會14項、醫院運行24項、醫保患者承受力14項）。試點實踐顯示，五市雖均保留四大維度框架，但指標數量差異顯著：蘇州（40項）、廈門（33項）、贛州（16項）、樂山（47項）、唐山（43項），較國家體系精簡幅度達25%-75%。原評估體系部分指標意義重疊、數據可及性低，可能制約了實操效率。基于此，建議將觸發指標優化為4維度8項核心變量：一是經濟社會發展，包括GDP增長率、CPI年度控制目標；二是醫院運行情況，包括醫務人員薪酬/社平工資比值、新增債務/醫療收入占比；三是患者承受能力，包括居民人均可支配收入增長率、城鎮非私營單位就業人員平均工資增長率；四是醫保承受能力，包括職工醫保基金結余可支付月數、居民醫保基金結余可支付月數。

三、價格管理革新：價格管理省級統籌的探索

因醫療服務價格與人力資源成本存在強關聯，其天然具有屬地化特征。國家醫保部門據此指導性劃分全國31個省級統籌區為四個價區，錨定地區間合理比價關系。

（一）省級統籌醫療服務項目價格的探索

《指導手冊》明確，通用型醫療服務項目的價格基準由省級醫療保障部門制定，包括基準價格和浮動幅度。地市級醫療保障部門制定調整通用型項目價格，應接受省級醫療保障部門指導，在基準價格和浮動幅度的范圍內制定政府指導價，或者通過動態調整將政府指導價導入上述區間。三省試點明確通用型項目實行省級統一定價，地市可在省級政府指導價基礎上差異化浮動。具體依據為：內蒙古掛鉤經濟發展、醫保基金及醫療水平指標；浙江遵循合理比價關系；四川執行價區下浮比例區間，并推動全省價格趨同。針對復雜型項目，三省實行省級主導的差異化管控：內蒙古統一制定項目價格基準及浮動幅度；浙江設定全省價格區間；四川分類制定醫療服務項目價格浮動比例區間。

省級確定價格基準后，各市應如何確定具體的浮動幅度？對于這一問題，結合國內外相關定價研究，建議可以結合省內各地市的經濟發展水平、患者承受能力、醫療資源配置水平、醫療質量、醫保可承受能力5個方面的差異將省級層面確定的醫療服務項目基準價格轉化為各地市醫療服務項目具體價格。其中省內某市醫療服務項目的浮動幅度等于基礎系數乘以修正系數。基礎系數表示既往某市醫療服務項目價格在全省的相對水平，由該市基本醫療服務項目平均價格與省內各地市基本醫療服務項目平均價格中位值之間的差值除以平均價格中位值計算得到。修正系數可由5項調整系數取均值計算得到。5項調整系數分別是基于經濟發展水平的價格調整系數，以人均GDP衡量；基于患者承受能力的價格調整系數，以城鄉居民人均可支配收入衡量；基于醫療資源配置的價格調整系數，以公立醫療機構數量、每千人衛生技術人員數量衡量；基于醫療質量的價格調整系數，以病床周轉次數、平均住院日衡量；基于醫保可承受能力的價格調整系數，以職工醫保基金累計結余可支付月數、居民醫保基金累計結余可支付月數衡量。調整系數由某市該指標減去省內各地市該指標中位值再除以中位值得到，對于該市重點扶持項目在后續制定浮動幅度時可考慮乘以相應的政策系數。

（二）價格調整與醫保支付方式改革的協同

為規范醫療行為并落實醫保價值付費理念，我國正深入推進醫保支付方式改革。其核心理念是：基于疾病診斷相關分組（DRG）或病種分值（DIP）等方法，將疾病歸類管理；依據歷史數據測算各病組/病種的基礎權重；結合區域醫保基金預算總額、各病組/病種基礎權重及必要的調整系數，確定支付標準。該模式下，醫療機構實際發生的費用若超出支付標準，超出部分由醫療機構承擔；若低于支付標準，結余部分則作為醫療機構收益留用。這一機制旨在激勵醫療機構主動控費、提升效率。

以DRG為例，DRG的病組權重基于歷史費用數據測算，難以動態響應醫療服務價格調整，導致病組權重與調價后實際成本產生偏差。由于醫保仍按調價前標準支付（支付額=病組標準－患者自負），當項目價格調增時，醫療機構雖在收費端體現漲價，但醫保支付端未同步補償，可能形成成本補償缺口，削弱醫院收益及醫務人員參與改革的積極性。故而需要完善醫療服務項目價格調整與醫保支付改革協同的制度設計，提高醫療機構參與深化醫療服務價格改革的政策可獲得性。

歷經四年探索，我國醫療服務價格改革已從局部試點邁向體系化推進，在項目規范、動態調價機制構建及省級統籌深化等關鍵領域取得突破，初步形成多方協同的改革框架。然而，實踐中仍面臨政策協同不足、量化標準缺位、區域差異顯著等挑戰。面向未來，改革需著力運用數字化技術優化定價模型、健全政策協同機制、強化區域統籌實踐，驅動醫療服務價格體系向更精準、更科學、更可持續的方向發展，最終實現醫療服務價值合理體現與多方利益動態平衡。

作者 | 中國藥科大學 徐偉 居燦燦 何瓊

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 張鐘文 吳晗瀟

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