安徽省醫(yī)療保障局、安徽省教育廳、安徽省民政廳、安徽省財政廳等七部門日前印發(fā)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的實施意見》（以下簡稱《實施意見》）。其中明確了居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和基金零報銷人員每次分別提高大病保險支付限額3000元的標(biāo)準(zhǔn)，對未在居民醫(yī)保集中征繳期內(nèi)參保或中斷繳費人員再參保的待遇等待期進行了細(xì)化，并為修復(fù)變動待遇等待期提供了途徑。

連續(xù)參保和基金零報銷有激勵

《實施意見》在激勵措施方面，細(xì)化設(shè)置了連續(xù)參保激勵和基金零報銷激勵，對連續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人和基金零報銷人員相應(yīng)提高城鄉(xiāng)居民大病保險最高支付限額。

關(guān)于連續(xù)參保激勵，是指自2025年起，連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年，之后每連續(xù)參保1年，可享受連續(xù)參保激勵，每年可提高大病保險支付限額3000元。如果中斷參保，前期連續(xù)參保積累的年限自動清零，再參加居民醫(yī)保時，年限需要重新計算。前期積累的獎勵額度繼續(xù)保留。

關(guān)于基金零報銷激勵，是指自2025年起，參加居民醫(yī)保的群眾，如果當(dāng)年沒有使用過包括門診、住院在內(nèi)的所有醫(yī)療費用的醫(yī)保基金報銷，那么可以在下一年度適當(dāng)提高城鄉(xiāng)居民大病保險的最高支付限額，同樣也是每年提高3000元。如果當(dāng)年發(fā)生了大病保險報銷并使用了獎勵額度，那么前期積累的獎勵額度就會被清零，下一年度重新開始計算零報銷獎勵額度。

據(jù)介紹，為切實保障在皖參保群眾的合法權(quán)益，結(jié)合我省基金運行情況，《實施意見》設(shè)置每次提高大病保險最高支付限額為3000元，是國家標(biāo)準(zhǔn)的3倍，對于有效減輕我省罹患重病、大病參保人的就醫(yī)經(jīng)濟負(fù)擔(dān)有著積極意義。

需要說明的是，連續(xù)參保激勵和基金零報銷激勵累計提高額度最高可以達到所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險最高支付限額的20%，也就是說，如果一個地區(qū)的城鄉(xiāng)居民大病保險最高支付限額是30萬元，那么激勵機制“獎勵”后可以提高6萬元，即大病保險最高支付限額累計是36萬元。

這些情況將受“兩個等待期”約束

現(xiàn)實中，一些人平時不生病，不想繳醫(yī)保，但是一旦生病又想?yún)⒓俞t(yī)保，希望得到保障。《實施意見》根據(jù)有關(guān)規(guī)定，在約束措施方面，對“兩個等待期”（即固定等待期和變動等待期）進行了細(xì)化。

自2025年起，除新生兒、動態(tài)新增的醫(yī)療救助對象、相關(guān)部門認(rèn)定的低收入人口、征兵工作部門提供的退回新兵、符合規(guī)定的職工醫(yī)保中斷繳費人員、當(dāng)年退出現(xiàn)役的軍人及隨遷的由部隊保障的隨軍未就業(yè)配偶、刑滿釋放等退出其他制度保障的人員等特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參保或未連續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個月；其中，未連續(xù)參保的，每多斷保1年，原則上在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動待遇等待期1個月，參保人員可通過繳費修復(fù)變動待遇等待期，每多繳納1年可減少1個月變動待遇等待期，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和原則上不少于6個月。修復(fù)繳費標(biāo)準(zhǔn)參照修復(fù)繳費當(dāng)年我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)。

自2025年起，對斷保人員再參保的，每斷保1年，降低大病保險年度最高支付限額3000元，累計降低總額不超過所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險原封頂線的20%。

逐步將個人賬戶共濟范圍擴展到近親屬

記者注意到，《實施意見》中指出，根據(jù)國家統(tǒng)一部署和我省經(jīng)濟社會發(fā)展水平、居民人均可支配收入、居民基本醫(yī)療需求等因素，動態(tài)調(diào)整全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療救助基金分類資助低收入人口參加居民醫(yī)保個人繳費部分，對特困人員給予全額資助、低保對象給予80%—90%定額資助、返貧致貧人口給予70%—80%定額資助、符合條件的防止返貧監(jiān)測對象給予50%定額資助，具體定額資助標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)確定。積極探索建立多渠道籌資機制，鼓勵使用村集體收入、慈善資金等資助村民、困難群眾或老年人等群體參保。逐步將個人賬戶共濟范圍擴展到近親屬。

“家庭共濟能參保，幫助老人幫助小”。據(jù)省醫(yī)保局解讀，《實施意見》進一步優(yōu)化了原本的個人賬戶共濟政策。職工醫(yī)保個人賬戶可以用于本人近親屬繳納居民醫(yī)保的費用。其中按照《民法典》規(guī)定，近親屬包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。不僅如此，如果這些近親屬是參保人，還可以在報銷醫(yī)療費用時，使用關(guān)聯(lián)的職工醫(yī)保參保人的個人賬戶資金。即：允許職工醫(yī)保個人賬戶支付近親屬參加居民醫(yī)保的個人繳費，支付參保近親屬在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個人自付醫(yī)藥費用。

此外，《實施意見》中明確，將強化參保服務(wù)。持續(xù)推廣“15分鐘服務(wù)圈”、網(wǎng)格化服務(wù)、一站式聯(lián)辦等便民服務(wù)模式，在有條件的金融網(wǎng)點、郵政網(wǎng)點、大型企業(yè)、產(chǎn)業(yè)園區(qū)、學(xué)校等設(shè)置便民服務(wù)點，探索利用集成式自助終端提供“24小時不打烊”服務(wù)。同時，將改善就醫(yī)體驗，將符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保結(jié)算范圍，推動實時結(jié)算。推進村衛(wèi)生室合理配備國家集采藥品，方便農(nóng)村居民就近看病就醫(yī)。加強定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管，繼續(xù)加大欺詐騙保等違法違規(guī)行為的整治力度。大力推動醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、社保卡（含電子社保卡）、移動支付等數(shù)字化醫(yī)保服務(wù)應(yīng)用。

來源：合肥日報