歲末年初外航事故頻發,令我們心痛不已。但最嚴重的事故,要屬2025年1月29日美國軍用直升機與民航客機相撞導致的空難。
當天晚上,在華盛頓里根國家機場上空,一架載有64人的CRJ700客機在降落過程中與一架美軍“黑鷹”直升機相撞后墜河,67人無人生還。這是美國24年來最嚴重的一起空難。
在事故調查報告出臺之前,看到了一張來自外媒的網站截圖:
自動翻譯過來說的內容大致如下:
這個截圖里的內容令人觸目驚心。
也就是說,過去20年里,大量關于里根國家機場軍用直升機接近民航客機的安全報告一直在被忽略。
安全報告是什么?
早在 20 世紀 70 年代,美國開始建立自愿報告系統,后來發展成為全球最早實行的航空安全報告系統 ASRS(Aviation Safety ReportingSystem)。
說白了,航空安全自愿報告系統的建立,相當于實施一種民航安全“吹哨人”制度,為廣大航空從業人員創造一條方便快捷地報告不安全事件的渠道,誰發現安全隱患都可以通過這個系統“打小報告”。
這個系統建立的初衷是利用運行人員在工作中發現的第一手信息,為提高民用航空系統的安全性,減少飛行事故和事故征候的發生,盡可能快速、準確地發現并改正系統存在的缺陷。
國際民航組織要求締約國建立國家級自愿報告系統,各國也基本參照美國模式,建立各自的航空安全自愿報告系統。
據悉,美國1.29空難后,有人在翻查美國航空安全報告系統數據庫時,發現大量被標為"低風險"的紅色警報,均涉及軍用直升機過于接近民航客機的隱患問題,那些化作統計數字的安全隱患,最終都成了1.29空難遇難者家屬永遠無法釋懷的遺恨。
在美聯社披露的聯邦數據庫里,2005年3月12日的報告赫然在目:"C-130運輸機在DCA空域與西南航空732航班發生600英尺(183米)間距侵入"。當時的飛行員在安全報告中用全大寫字母寫道:"我們正在變成空中俄羅斯輪盤賭的參與者"。
這個比喻在二十年后的今天顯得如此諷刺——當風險預警變成常態,整個系統就患上了致命的"安全失語癥"。
統計數據顯示,里根國家機場周邊空域自2008年實施"河目視進近程序"(River Visual Approach)以來,飛行員提交的軍民航沖突報告以年均17%的速度遞增。
特別是2017年五角大樓強化首都防空部署后,軍用直升機在DCA空域的月均活動架次從42次暴增至158次,而相應的空域管理協議卻仍停留在"9·11"事件后的反恐優先框架。
美國航空安全報告系統(ASRS)本是全球航空界的典范,但如今看來,這個自愿、匿名、非懲罰性系統的設計初衷已開始發生異化。
去年5月那次300英尺(91米)的驚魂事件,涉事航空公司的安全主管在內部郵件中直言:"提交ASRS報告就像往黑洞里扔漂流瓶"——該事件在FAA(聯邦航空局)的風險評估中僅被歸類為"B類常規風險",整改時限被設定為18個月。
有人表示,ASRS系統的"保密承諾"正在成為系統性不作為的遮羞布。
根據《航空周刊》獲得的內部文件,在2021-2024年間,涉及華盛頓空域的127份ASRS報告中,有89份在轉交FAA時被剝離關鍵識別信息,導致38%的風險事件無法追溯具體責任單位。
這種制度性包庇直接導致2023年美聯航飛行員在工會聽證會上怒吼:
"我們不是在報告安全隱患,而是在給未來的空難寫悼詞!"
當我們將視角轉向全球,會發現同樣面臨軍民航空域沖突的新加坡樟宜機場提供了絕佳范本。
這個年吞吐量超過6000萬人次的超級樞紐,通過三項革新實現連續19年零事故:首先,在2015年就完成了軍用雷達與民航自動化系統的數據融合;其次,設立軍民聯合空中交通委員會,實行"一票否決"安全機制;最重要的是,將飛行員安全報告與航空保險費用直接掛鉤,形成市場化的安全激勵機制。
反觀美國,盡管其航空運輸量是新加坡的27倍,但空域管理體制改革卻深陷立法泥潭。2018年《國家空域系統改革法案》在國會擱淺,2022年更新的《聯邦航空條例》第91部仍保留著冷戰時期的空域劃分原則。當技術迭代速度遠超管理體制改革時,悲劇注定會在某天不期而至。
再看國內,中國航空安全自愿報告系統( SCASS)是作為國家級航空安全自愿報告系統,自2004年9月16日開始實施運行。由中國民航局授權中國民航大學主持運行,中立于民航管理當局和企事業單位,不具備執法權。
SCASS主要收集涉及航空器不良的運行環境、設備設施缺陷的報告;由于不經心或無意造成違章事件、人為因素事件報告;涉及到執行標準、飛行程序困難事件報告;影響航空安全的其他事件或環境的報告,但不受理涉及到事故、事故征候、嚴重差錯以及犯罪事件的報告。
SCASS設計有飛行、空管、機務、乘務、機場、空防安全、管理人員及其他等8種表格,報告人可通過網絡填寫提交,也可通過郵寄、傳真、電子郵件等方式提交報告。SCASS對報告識別信息進行保密處理,采用告警通告、信息簡報、信息通告、研究報告等多種形式反饋給業界。
同時,國內主要民航企業也建立了內部的員工安全信息報告系統,及時收集和處理一線員工發現的各類風險隱患。
美國1.29空難讓我們深刻意識到,個別國家民航安全報告系統在某種意義上“走形式”、“忽略重大隱患”所帶來的后遺癥,以及“無法追溯”、“不追責”所導致的系統性“不作為”。
倘若安全報告系統若只能當做信息管理的“數據庫”,為了滿足國際法定的存在要求而存在,而不能推動整個民航安全系統的變革,甚至不能推動某一項安全隱患的治理或某種安全風險的防范,那這個系統注定會變成一個“形式主義”的行尸走肉。
我們在處理安全報告的時候,如何在保護安全“吹哨人”的前提下,及時精準的處理安全風險隱患,避免員工報告被忽略,防范小隱患演變大事故;如何引導廣大運行人員積極提交安全報告并及時完成閉環反饋。美國的前車之鑒,我們有必要進一步重視。
我們國內是否還有必要繼續效仿美國ASRS傳統的做法,是否還有更適合國情、更適用中國民航、更利于安全管理的安全報告系統建設模式,需要業內安全管理人員更多的思考。
波托馬克河的冰層下,客機殘骸中的黑匣子記錄著最后的絕望。
當我們凝視那段空難視頻時,不該只看見兩架飛機相撞爆炸的閃爍,更要聽清二十年來那些被漠視的安全警告。
航空史上所有進步,都是用血寫就的教科書。區別只在于,我們是否真的學會了閱讀。
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